Инфаркт мозга (ишемический инсульт): диагностика, основные принципы терапии.
ДИАГНОСТИКА. Важную роль играют компъютерная и ядерно-магнитно-резонансная томографии: по локализации и форме инфаркта можно определить, является ли он лакунарным, эмболическим или гемодинамическим. Для более точной оценки состояния сонных артерий применяют ультразвуковую допплерографию и дуплексную сонографию (позволяющую определить состояние стенки сосуда), а для оценки состояния внутричерепных артерий – транскраниальную допплерографию. В дальнейшем поражение крупных мозговых сосудов можно верифицировать с помощью магнитно-резонансной ангиографии или контрастной ангиографии. Электроэнцефалография выявляет локальное замедление биоэлектрической активности при крупных корковых инфарктах, эпилептическую активность (при судорожном синдроме). Для выявления кардиального источника эмболии применяют трансторакальную эхокардиографию, которая позволяет верифицировать наличие тромбов в полостях сердца и пораженного клапанного аппарата. С помощью чреспищеводной эхокардиографии можно выявить рыхлые пристеночные тромбы, клапанные вегетации, незаращение овального отверстия. Обязательно исследование состояния свертывающей системы крови (с определением тромбоцитов, времени кровотечения, протромбинового индекса, времени свертывания крови, активированного частичного тромбопластинового времени, фибриногена, фибринолитической активности, способности тромбоцитов к агрегации, вязкости крови), содержания в крови глюкозы, мочевины, креатинина, липидов.
ЛЕЧЕНИЕ ИШЕМИЧЕСКОГО ИНСУЛЬТА.
Все больные инсультом по возможности должны госпитализироваться в первые 4 - 6 часов от развития симптомов инсульта. Противопоказаниями к транспортировке больного могут быть атоническая кома и не купирующиеся на месте резкое нарушение дыхания, отек легких, эпилептический статус или шок.
Цераксон, кортексин (как церебролизин). Можно солкосерил, актавегин (антигипоксанты) – не ведущие.
Поддержание витальных функций.
поддержание дыхания
поддержание гемодинамики Р сист. не ниже 160-выше физиолю нормы, а нижнее ≤ 90 – не трогать. Предпочтение отдается β-блокаторам (эсмолол, лабеталол, анаприлин) и ингибиторам ангиотензин-превращающего фермента (капотен, эналаприл), которые снижают артериальное давление более плавно. Возможно применение нифедипина (коринфара), дибазола, клофелина, рауседила, диуретиков (лазикса). Преднизолон ч/з г/э барьер не проникает, лучше метилпреднизолон, дексаметазон 4-5 дней.
отек мозга и внутричерепная гипертензия. Быстро – манит (катетер), предупредить отёк – дексаметазон в/м до 50 мг/сут.
поддержание водно-электролитного баланса
гипогликемия и гипергликемия леч.
повышение температуры тела выше 380 = > наружное охлаждение, п/э анальгетики, НПВС + антигист.
внутрибольничная легочная инфекция. Для ее предупреждения необходимы вибрационный массаж, дыхательная гимнастика, ранняя мобилизация больного;
при психомоторном возбуждении используют реланиум, оксибутират натрия, галоперидол.
для предупреждения тромбоза глубоких вен в парализованных нижних конечностях у больных с ишемическим инсультом используют малые дозы гепарина (2,5 – 5 тысяч ЕД подкожно 2 раза в сутки), низкомолекулярный гепарин (фраксипарин 0,3 мл, подкожно 1 раз в сутки).
при тошноте и рвоте назначают метоклопрамид (церукал), домперидон (мотилиум), торекан, этаперазин, витамин В6;
эпилептические припадки следует быстро купировать с помощью внутривенного введения реланиума.
питание больного следует назначать с 1 – 2–х суток.
для предупреждения пролежней с первого дня необходима регулярная обработка кожных покровов дезинфицирующими средствами (камфорным спиртом). Уязвимые места обрабатывают нейтральным мылом со спиртом, складки кожи припудривают тальком. Больного необходимо поворачивать в постели каждые 2 – 3 часа. Назначение витамина С (не менее 1 г/сут) и поливитаминов с минералами.
уход за полостью рта и глазами. Следует регулярно обрабатывать полость рта раствором фурацилина или борной кислоты, смазывать губы вазелином или облепиховым маслом, в глаза закапывать альбуцид и масляные капли, содержащие витамины А и Е;
для предупреждения контрактур со 2-го дня начинают пассивные движения (10 – 20 движений в каждом суставе каждые 3 – 4 часа).
важно предупреждать и своевременно распознавать мононевропатии
предупреждение мочевой инфекции.
при болевом синдроме назначают анальгетики (анальгин, парацетамол, трамадол). При болях в парализованных конечностях особенно важны пассивные движения, предупреждающие развитие контрактуры, препараты, уменьшающие спастичность (мидокалм, баклофен).
· В специализированных центрах при инсульте, связанном с тромбозом или эмболией крупных мозговых артерий, в первые 3 ч от начала заболевания вводят тромболитики (рекомбинантный активатор тканевого плазминогена – альтеплазу).
· Прямые антикоагулянты (гепарин) применяют в случаях участившихся ТИА или прогрессирующем инсульте (особенно на фоне грубого стеноза или окклюзии крупной экстра-или интракраниальной артерии), при кардиоэмболическом инсульте (для ранней вторичной профилактики повторных эмболов), при расслоении сонных и позвоночных артерий, при остром тромбозе внечерепных или внутричерепных артерий. Антикоагулянты не применяют при лакунарных инфарктах. Гепарин отменяютлишь после того, как протромбиновый индекс уменшится в 2 раза. Затем назначают непрямые антикоагулянты (варфарин).
· Антиагреганты (аспирин, 100 – 325 мг/сут) назначают в отсутствии показаний к антикоагулянтам.
· Антагонисты кальция (нимодипин, никардипин), обладающие нейропротекторным действием, назначают в первые 6 – 12 часов от начала ишемии.
· Для улучшения гемореологических свойств крови применяют трентал, гемодилюцию с помощью реополиглюкина и реомакродекса, альбумина, свежезамороженной плазмы или кристаллоидных растворов.
· Антиоксиданты (витамин Е), антигипоксанты (актовегин) могут быть эффективны при условии их раннего назначения (начиная с первых 6 – 12 часов).
· С целью «метаболической защиты мозга» прибегают к раннему назначению ноотропных средств, избирательно стимулирующих мозговой метаболизм (пирацетам, гаммалон, церебролизин, инстенон и т.д.).
· Широко применяют вазоактивные средства (кавинтон, нисерголин (сермион)), метаболические средства (милдронат, мексидол, цитохром С).
· При инфаркте мозжечка, вызывающем выраженный отек и сдавление ствола мозга с развитием комы и остановки дыхания, жизнь больного иногда может спасти лишь оперативное вмешательство (декомпрессия задней черепной ямки).
Клинические протоколы диагностики и лечения больных с инфарктом мозга в стационарных условиях.
|
Наименова-ние нозологии-ческих форм заболеваний (шифр по МКБ-10) |
Уровень оказания помощи |
Объемы оказания медицинской помощи |
Исход заболева-ния |
||||
|
Диагностика |
Лечение |
||||||
|
Обяза-тельная |
кратность |
Дополни-тельная (по показаниям) |
необходимое |
средняя длитель-ность |
|||
|
1 |
2 |
3 |
4 |
5 |
6 |
7 |
8 |
|
Инфаркт мозга (ИМ) (I63) |
РУ, МУ - госпитализация по неотложным показаниям - долечивание после выписки из городских, областных больниц и республиканских центров |
ОАК ОАМ Биохи-мическое иссле-дование крови: глюкоза, мочеви-на, креати-нин, билиру-бин, АлАТ, АсАТ Коагу-лограмма (кефа-лин-каолино-вое время, фибриноген, фибриноген В, этаноловый тест, спонтанный фибринолиз, гематокрит) К-во тромбоцитов ЭКГ Эхо ЭГ Консультация окулиста (острота зрения, глазное дно) Консультация терапевта |
1 1 1 1 1 1 1 1 1 |
R-графия органов грудной клетки Люмбальная пункция Консультация кардиолога |
Регуляция функции внешнего дыхания. Коррекция АД на 10 мм рт ст выше «рабочего уровня». Коррекция пароксизмов нарушения сердечного ритма. При тяжелом ИМ АД систолическом выше 180 мм рт. ст (у нормотоников), выше 200 мм рт. ст. (у гипертоников) – гемодилюция (до нt=35%) реополиглюкин 200-400 мл в/в капельно в течение 30-60 мин. Противоотечная терапия: дексаметазон 20 мг в/в, лазикс 20 мг в/в, маннитол 10-15% р-р 400 мл в/в Пентоксифиллин 2,0% р-р 5 мл в/в капельно Бета-адреноблокаторы: пропранолол 10-20 мг 4 раза/сут. Аминофиллин 2,4% р-р 10 мл в/в, магния сульфат 25% р-р – 10 в/в При прогредиентном течении ИМ, тромботическом, эмболическом (кардиоэмболическом) ИМ, ДВС-синдроме-гепарин (под контролем времени кровотечения и протромбина) 10-20 тыс. ЕД/с через перфузор или по 2,5 тыс ЕД 4 раза/сут п/кожно в живот в течение 7-14 дней с последующим переводом на фениндион 0,05 г внутрь (под контролем ПТИ). Антикоагулянты не вводят при коме 3 стадии, внутреннем кровотечении, высоком уровне АД (200/100 мм рт. ст.) и выше, эпилептических припадках, тяжелом поражении почек, печени Гепарин можно заменить низкомолекулярным гепарином по 3 тыс. ЕД п/кожно 1 раз/сут. в область живота. При противопоказаниях к гепаринотерапии ацетилсалициловая кислота внутрь 1 мг/кг/сут. Нейропротекторы: пирацетам 20% р-р 10 мл в/в эмоксипин 1%-3% р-р - 10-20 мл в/в., глицин 1 г 2 раза/сут. сублингвально При судоргах: карбамазепин 0,2-0,4 г/сут или клоназепам 0,5-2 мг 1-4 раза/сут или вальпроевая кислота 200-600 мг внутрь 1-3 раза/сут. При нетромботическом ИМ то же, за исключением антикоагулянтов. |
От 15 до 20 сут. В тяжелых случаях до 104 суток при благоприятном исходе. Курсы восстановительного лечения в течение 2-х лет |
Полное восста-новление функций. Частичное восста-новление функций. Прогресси-рование. Летальный исход |