Шпаргалки к экзаменам и зачётам

студентам и школьникам

  • Increase font size
  • Default font size
  • Decrease font size

Клиническая фармакология. Часть 2 - Клиническая фармакология средств для наркоза и местных анастетиков

Cмотрите так же...
Клиническая фармакология. Часть 2
Классификация бронходилататоров
Клиническая фармакология М-холинолитиков
Клиническая фармакология стабилизаторов мембран тучных клеток
Клиническая фармакология отхаркивающих средств
Классификация и клиническая фармакология противокашлевых средств
Клиническая фармакология Н1-блокаторов гистаминовых рецепторов
Гастриты
Язвенная болезнь желудка и 12‑перстной кишки
Клиническая фармакология ингибиторов Н+-К+-АТФ-азы
Клиническая фармакология антацидных препаратов
Клиническая фармакология гастропротекторов
Клиническая фармакология блокаторов Н2‑гистаминорецепторов
Хронический энтероколит
Классификация и клиническая фармакология слабительных препаратов
Хронический панкреатит
Клиническая фармакология ферментных препаратов.
Хронический гепатит
Клиническая фармакология гепатопротекторов
Хронический холецистит
Клиническая фармакология желчегонных препаратов
Клиническая фармакология противорвотных препаратов
Хронический гломерулонефрит
Хронический пиелонефрит
Хроническая почечная недостаточность
Ревматизм
Ревматоидный артрит
Системная красная волчанка
Клиническая фармакология нестероидных противовоспалительных средств
Клиническая фармакология глюкокортикостероидов
Клиническая фармакология цитостатиков
Гиперфункция щитовидной железы
Гипофункция щитовидной железы
Клиническая фармакология антитиреоидных и препаратов щитовидной железы
Сахарный диабет
Клиническая фармакология гипогликемических лекарственных средств
Анемии. Виды анемий
Клиническая фармакология препаратов железа, цианокобаламина, фолиевой кислоты
Сифилис
Шизофрения
Неврозы, депрессии
Клиническая фармакология нейролептиков
Клиническая фармакология транквилизаторов
Клиническая фармакология антидепрессантов
Клиническая фармакология снотворных
Клиническая фармакология ноотропов
Клиническая фармакология наркотических анальгетиков
Клиническая фармакология средств для наркоза и местных анастетиков
Клиническая фармакология периферических миорелаксантов
All Pages

Клиническая фармакология средств для наркоза и местных анастетиков. Классификация, фармакодинамика, фармакокинетика, показания, побочное действие, противопоказания, взаимодействие с другими средствами.

ЛС для ингаляционного наркоза

Наркозом называют искусственно вызванные наркотическими средствами угнетение сознания и стойкую утрату болевой чувствительности. Средства для наркоза, или общие анестетики, подразделяют на:

1. средства для ингаляционного наркоза:

· летучие жидкости - этиловый эфир, фторотан, энфлуран, изофлуран, метоксифлуран;

· газы - закись азота, ксенон;

2. средства для неингаляционного наркоза:

· препараты короткого действия - пропанидид, пропофол;

· препараты средней продолжительности действия - кетамин, мидазолам, гексенал, тиопентал-натрий;

· препараты длительного действия - натрия оксибутират.

 

Фармакодинамика. Ингаляционные анестетики влияют на физико-химические свойства липидов мембран нейронов и изменяют проницаемость ион­ных каналов. Уменьшается приток ионов натрия при сохранении выхода ионов калия и повышении проницаемости для ионов хлора. Развивается гиперполя­ризация клеточных мембран. При этом нарушается функция не только постсинаптических структур, но и пресинаптических образований с угнетением высвобождения медиаторов. В связи с этим развивается основной нейрофизи­ологический эффект - повышение порога возбуждения нервных клеток.

Наиболее чувствительны к действию ингаляционных анестетиков богатые синаптическими связями кора головного мозга, таламус, ретикулярная фор­мация, спинной мозг. Дыхательный и сосудодвигательный центры продолговатого мозга устойчивы к влиянию средств для ингаляционного наркоза, но высокие дозы анестетиков подавляют их активность, что ведет к остановке дыхания и нарушению сердечной деятельности.

Последовательное вовлечение структур ЦНС в действие ингаляционных анестетиков определяет стадийность развития ингаляционного наркоза. Эфир­ный наркоз имеет 4 стадии: стадию аналгезии, возбуждения, хирургическую стадию (глубокий наркотический сон с потерей всех видов чувствительности, расслаблением мышц, угнетением рефлексов, урежением и углублением дыха­ния) и стадию пробуждения.

Фармакокинетика. Скорость развития и глубина наркоза зависят от поступ­ления ингаляционных анестетиков в мозг из крови. В свою очередь насыщение крови анестетиками обусловлено их содержанием в дыхательной смеси, поступающей в легкие. Повышение концентрации ингаляционного анестетика в ды­хательной смеси ускоряет наступление анестезии. Парциальное давление анес­тетика последовательно увеличивается в альвеолах, крови и тканях до выравнивания во всех средах организма. Большое значение для распределения средств ингаляционного наркоза имеет их растворимость в крови и тканевой жидкости.

Закись азота имеет сравнительно низкую растворимость, а фторотан, изофлуран, энфлуран растворяются лучше. Еще выше растворимость у трихлорэтилена, метоксифлурана и этилового эфира. Чем ниже растворимость анестети­ка, тем быстрее достигается равновесие парциального давления в дыхательной смеси, в крови и ткани мозга. При применении закиси азота быстро достига­ются равновесные концентрации в крови и мозговой ткани, соответственно сравнительно быстро развивается анестезия, а после прекращения введения анестетика она быстро завершается.

Хорошо растворимые препараты обусловливают медленное развитие анес­тезии и медленное пробуждение после прекращения подачи. Это объясняется тем, что значительная часть препарата растворяется в крови и медленнее проникает в мозг в начале наркоза. Однако анестетик, растворенный в крови, поддерживает свою концентрацию в ткани мозга после окончания введения. Так, при использовании метоксифлурана наркоз необходимой глубины дости­гается через 15-20 мин, а пробуждение наступает только через 40-60 мин после прекращения введения препарата.

Важным показателем растворимости общих анестетиков является коэффи­циент распределения кровь/газ.

Перенос ингаляционных анестетиков в кровь зависит также от состояния легочного кровотока. Увеличение сердечного выброса и повышение кровото­ка в легких замедляют увеличение концентрации анестетиков в артериальной крови. Напротив, при малом сердечном выбросе, но сохраненном мозговом кровообращении даже при вдыхании невысоких концентраций средств инга­ляционного наркоза анестезия наступает быстрее и выражена больше.

Ингаляционные анестетики выводятся из организма в основном с выдыха­емым воздухом. Впрочем, некоторые препараты подвергаются частичному метаболизму ферментами печени и других тканей. В ходе операционной ане­стезии около 15-20% фторотана подвергается метаболизму. Окисляясь, он превращается в трифторуксусную кислоту с высвобождением ионов брома и хлора. При гипоксии может образовываться свободный радикал хлортрифторэтила, который взаимодействует с клеточными мембранами гепатоцитов. За­кись азота практически не подвергается биотрансформации. Очень слабо метаболизируются энфлуран и изофлуран. Метоксифлуран подвергается активной биотрансформации в печени с образованием нефротоксичного иона фтора.

НЛР. При передозировке ингаляционных анестетиков возможно угнете­ние дыхательного и сосудодвигательного центров продолговатого мозга. Уже на IV уровне хирургической стадии наркоза появляются признаки нарушения основных витальных функций. Сохраняется только диафрагмальное дыхание, оно становится поверхностным и аритмичным. Пульс нитевидный, АД на пре­дельно низких цифрах.

Некоторые ингаляционные анестетики обладают специфическими токси­ческими свойствами. Например, хорошо известно угнетающее влияние фторо­тана на сократительную способность сердечной мышцы. Уменьшается сердеч­ный выброс, что ведет к снижению АД. Фторотан повышает чувствительность миокарда к катехоламинам, поэтому может провоцировать нарушения сердеч­ного ритма.

Сравнительно редко наблюдается злокачественная гипертермия (стреми­тельное повышение температуры тела до 42 °С и выше) в связи с применением фторотана, метоксифлурана, эфира, циклопропана, а также при введении миорелаксанта дитилина. Злокачественная гипертермия развивается у генети­чески предрасположенных пациентов (наследственная миопатия, биохимичес­ким показателем которой является повышение активности сывороточной кретининкиназы). Развивается ригидность скелетной мускулатуры, наблюдаются тахикардия и аритмия, одышка. Возникает выраженная гипоксия. Начало мо­жет быть более острым при использовании дитилина. Синдром крайне тяжелый, смертельный исход примерно в 2/3 случаев.

Средства ингаляционного наркоза отрицательно воздействуют на меди­цинский персонал, работающий в операционных. Беременные сотрудницы операционных блоков не должны находиться в операционных, воздух которых загрязнен анестетиками, поскольку имеется риск тератогенного влияния. По­вышается опасность выкидыша.

Взаимодействие с другими ЛС. В настоящее время ингаляционный наркоз с применением только одного препарата не используется. Широко применяют потенцированный наркоз с предварительным введением средств, усиливающих действие общего анестетика. Используют также смешанный наркоз с примене­нием нескольких общих анестетиков и комбинированный наркоз, когда начи­нают с введения одного общего анестетика, а продолжают другим.

Для устранения ряда нежелательных эффектов ингаляционных анестети­ков и усиления их основных свойств широко используют средства премедикации (холиноблокаторы, бензодиазепиновые транквилизаторы, наркотические анальгетики и др.). Поскольку не все общие анестетики обеспечивают рас­слабление поперечнополосатой мускулатуры, применяются миорелаксанты.

Эфир для наркоза (эфир диэтиловый) - летучая жидкость с температурой кипения 34-35 °С. Эфир обладает высокой наркотической активностью и зна­чительной широтой терапевтического действия. Аналгезия развивается при кон­центрации 0,2-0,4 г/л, а передозировка наблюдается при 1,8-2,0 г/л, поэтому эфирный наркоз хорошо управляем. Важные достоинства эфира - хорошая анальгетическая активность и выраженное миорелаксирующее влияние. Активность симпатического отдела вегетативной нервной системы усиливается, что при ис­пользовании умеренных количеств препарата обеспечивает увеличение сердечно­го выброса и повышение АД, повышение уровня сахара в крови. Впрочем, при значительном повышении дозы сердечный выброс уменьшается, а АД начинает снижаться. Эфир может повышать капиллярную кровоточивость.

Существенным клиническим недостатком эфира является раздражение слизистых оболочек, приводящее к усилению слюнотечения, повышению брон­хиальной секреции и развитию бронхоспазма.

Фторотан (галотан) - средство для ингаляционного наркоза, по активнос­ти в 4-5 раз сильнее эфира. Обеспечивает быстрое введение в наркоз практи­чески без стадии возбуждения. Не раздражает дыхательные пути, более того, оказывает умеренное бронхорасширяющее действие. Снижает симпатический тонус, расширяет сосуды, особенно кожи, и понижает АД. У больных с крово­течением фторотан может вызвать резкую гипотензию. К этому предрасполагает также и способность препарата оказывать прямое отрицательное инотропное действие. Повышение тонуса блуждающего нерва приводит к брадикардии.

Фторотан умеренно понижает тонус скелетной мускулатуры, поэтому обыч­но требуется дополнительное введение миорелаксантов. Фторотан ослабляет сократительную способность матки.

Используется для ингаляционного наркоза при хирургических вмешатель­ствах, применяется как общий анестетик у больных с хроническими заболева­ниями легких и бронхов и сахарным диабетом.

Фторотан выделяется из организма через легкие - до 80%, а 20% подверга­ется метаболизму с образованием неактивных метаболитов (трихлоруксусная кислота и бромистый водород) и выводится почками.

Энфлуран (этран) благодаря низкому коэффициенту распределения кровь/газ (1,9) обеспечивает быструю индукцию анестезии. Пробуждение тоже происходит быстро. Энфлуран не вызывает нарушений сердечного ритма, не угнетает дыхание, оказывает выраженное миорелаксирующее действие. При введении больших доз возможны падение АД и угнетение дыхания, которые, однако, быстро устраняются при снижении глубины анестезии.

Изофлуран (форан) - препарат для ингаляционного наркоза. Существенно не влияет на сократительную способность миокарда, не вызывает аритмии. Плохо растворяется в крови, поэтому быстро проникает в головной мозг. Со­ответственно состояние наркоза развивается достаточно скоро. Выход из нар­коза также непродолжительный. При глубоком наркозе может усиливаться мозговой кровоток и как следствие повышаться давление спинномозговой жидкости.

Закись азота - наименее токсичный общий анестетик. Обеспечивает быс­трую индукцию анестезии и быстрое пробуждение, не оказывает раздражаю­щего действия на слизистые оболочки дыхательных путей. Вместе с тем даже при использовании высоких концентраций закиси азота (до 95%) расслабле­ния скелетной мускулатуры не достигается, полного подавления рефлексов не происходит. В связи с этим закись азота обычно комбинируют с другими ингаляционными и неингаляционными общими анестетиками.

После наркоза с использованием закиси азота не наблюдается выраженно­го последействия, но возможна гипоксия, поэтому после окончания наркоза целесообразна ингаляция кислорода в течение 4-5 мин.

Ксенон - инертный газ без запаха. При вдыхании оставляет во рту металли­ческий привкус. Оказывает более выраженное наркотическое действие, чем за­кись азота. Наркоз проходит 4 стадии: через 1-2 мин снижается болевая чувствительность; на 2-3-й минуте развивается возбуждение с эйфорией, повышается мышечный тонус, учащается сердечный ритм; через 4-5 мин на­ступает выраженная аналгезия; наконец, через 5-7 мин развивается хирурги­ческая стадия.

Пробуждение наступает быстро, через 2-3 мин после прекращения инга­ляции восстанавливается сознание, а через 4-5 мин больной ориентирован во времени и пространстве.

Ксенон рекомендуют для проведения наркоза в детской хирургии, нейро­хирургии, для обезболивания родов, для купирования болевого синдрома при инфаркте миокарда, почечной и печеночной коликах, для проведения перевя­зок и болезненных манипуляций.

ЛС для неингаляционного наркоза

Неингаляционные анестетики вводят внутривенно, внутримышечно, ректально, чаще всего используется внутривенное введение. Средства для неингаляционно­го наркоза выгодно отличают простота и удобство использования, быстрое дей­ствие и отсутствие ряда осложнений, типичных для ингаляционного наркоза.

Внутривенные анестетики короткого действия

Пропанидид и пропофол - препараты короткого действия, используются для кратковременной анестезии при вправлении вывихов, репозиции отлом­ков костей при переломах, для проведения болезненных манипуляций (био­псия, установка катетера, бронхоскопия), для вводного наркоза.

 

Пропанидид

Фармакодинамика и фармакокинетика. Внутривенный анестетик короткого действия с быстрым наступлением эффекта без стадии возбуждения. Через 15-20 с после введения наступает сон. При этом развивается ряд вегетативных реакций в виде учащения дыхания и повышения ЧСС. Спустя несколько се­кунд анестезия стабилизируется и продолжается всего 3-6 мин, поэтому про­панидид считают анестетиком ультракороткого действия. Спустя 25 мин пос­ле введения препарат уже не определяется в крови. По окончании наркоза быстро восстанавливаются все функции ЦНС. В связи с этим пропанидид считают уникальным препаратом для поликлинической хирургии.

HJIP. Возможен судорожный синдром, особенно у больных эпилепсией. Не исключены тромбофлебит, бронхоспазм, тошнота и икота; возможна пере­крестная аллергия с новокаином.

Пропофол (диприван)

Фармакодинамика. Средство для внутривенного наркоза быстрого и корот­кого действия. Наркотический сон наступает через 30 с после введения. После прекращения введения быстро восстанавливается сознание. Скорость наступ­ления эффекта и кратковременность действия обусловлены фармакокинети­ческими особенностями препарата.

Пропофол показан для вводной анестезии, поддержания анестезии, обес­печения седативного эффекта у больных, находящихся на ИВЛ. Его использу­ют для получения седативного эффекта с сохранением сознания при проведе­нии диагностических процедур.

Препарат способен оказывать противорвотное действие, что особенно важно в послеоперационном периоде. Пропофол уменьшает мозговой кровоток, снижа­ет внутричерепное давление. В период индукции анестезии возможно существен­ное снижение АД из-за уменьшения периферического сосудистого тонуса.

Вводная анестезия, как правило, не сопровождается возбуждением. Могут на­блюдаться гипотензия и кратковременное апноэ (при введении больших доз пре­парата). При пробуждении достаточно редко наблюдаются тремор, галлюцинации, повышение внутричерепного давления, лихорадка. Возможны аллергические реак­ции с бронхоспазмом, ангионевротическим отеком, кожными высыпаниями. Про­пофол проникает через плацентарный барьер, поэтому его не рекомендуют приме­нять в акушерстве. Жировая эмульсия является хорошей питательной средой для микроорганизмов, поэтому необходимо тщательно соблюдать стерильность.

Фармакокинетика препарата характеризуется 3 фазами: быстрое распреде­ление (Т1/2 2-4 мин), быстрое выведение из организма (Т]/2 30-60 мин) и мед­ленная конечная фаза с перераспределением препарата из тканей, плохо снаб­жаемых кровью. Пропофол подвергается метаболизму в печени и выводится в виде неактивных метаболитов с мочой.

Внутривенные анестетики средней продолжительности действия

К препаратам средней продолжительности действия относятся препараты барбитурового ряда, а также кетамин и мидазолам.

Барбитураты

Фармакодинамика. Барбитураты способны угнетать активность ретикуляр­ной формации среднего мозга и в результате изменять функцию коры боль­ших полушарий. Реакция на внешние раздражители подавляется. Общая анестезия достигается вторично в связи с развитием глубокой общей наркотической депрессии. Нейротропное действие барбитуратов объясняют их способностью изменять функцию ГАМК-ергических синапсов. Барбитураты повышают чувствительность ГАМКд-рецепторов к ГАМ К и могут сами выступать в качестве ГАМК-миметиков. Вместе с тем барбитураты подавляют эффекты возбуждаю­щих аминокислот. В результате происходят повышение тока ионов хлора че­рез хлорные каналы мембран нервных клеток и, следовательно, гиперполяри­зация клеточных мембран. Это в свою очередь ведет к снижению активности нейронов в различных отделах головного мозга.

Среди многочисленных соединений барбитурового ряда по-прежнему наи­более приемлемыми анестетиками остаются тиопентал-натрий (пентотал) и гексенал (натрия эвипан). После внутривенного введения препаратов наркоз развивается быстро и продолжается 20-25 мин. Стадия возбуждения практи­чески отсутствует, особенно при медленном внутривенном введении. Выклю­чение сознания совпадает с усилением роговичного и зрачкового, глоточного и гортанного рефлексов, повышением реактивности на болевое раздражение. В это время любое вмешательство опасно для больного: возможны повышение АД, нарушение сердечного ритма, ларинго- и бронхоспазм.

Барбитураты не оказывают самостоятельного анальгетического действия и не обеспечивают достаточного расслабления поперечнополосатой муску­латуры.

Фармакокинетика. Быстрое действие тиопентал-натрия и гексенала обуслов­лено их высокой растворимостью в липидах и хорошим проникновением в го­ловной мозг. Сравнительно небольшая длительность наркоза связана с быст­рым снижением концентрации анестетиков в крови в результате либо интенсивного метаболизма в печени (гексенал), либо перераспределения в жировую ткань (ти­опентал-натрий). Оба препарата связываются на 65-75% с альбуминами плаз­мы крови, поэтому при гипопротеинемии наркотическое действие барбитура­тов усиливается. При ацидозе связывание с белками плазмы крови снижается, что ведет к увеличению свободной фракции препаратов и усилению их эффек­та. При алкалозе, который развивается из-за гипервентиляции, напротив, свя­зывание с белками плазмы усиливается и эффекты гексенала и тиопентал-на­трия ослабляются.

Гексенал быстро окисляется в печени с образованием неактивных метабо­литов. Тиопентал-натрий первоначально распределяется во внеклеточной жид­кости, а затем поступает в жировую ткань. Депонирование препарата в жиро­вой ткани существенно замедляет его выведение из организма, что определяет посленаркозную сонливость.

НЛР этих ЛС в значительной мере связаны с их основными свойствами и проявляются угнетением дыхания. Степень нарушения вентиляции прямо за­висит от дозы и скорости внутривенного введения препаратов. Барбитураты угнетают сердечную деятельность, вызывая компенсаторную тахикардию.

В связи с этим гексенал и тиопентал-натрий противопоказаны при хрони­ческой сердечной недостаточности, почечной и печеночной недостаточности, при бронхиальной астме, кишечной непроходимости, шоке, болезни Аддисона.

Барбитураты угнетают дыхательный центр, из-за возбуждения блуждаю­щего нерва вызывают повышение тонуса бронхов, увеличивают продукцию бронхиального секрета. Препараты понижают сократительную способность миокарда, уменьшают ударный объем сердца, приводят к умеренному расши­рению сосудов и снижению АД.

Гексенал (гексобарбитал) оказывает угнетающее влияние на двигательные и сенсорные зоны коры головного мозга, тормозит стволовые образования. Слабее действует на спинной мозг, в связи с чем миорелаксация при его использовании сравнительно мало выражена. Наркоз развивается через 1-1,5 мин и длится 20-30 мин. Выделяют 5 стадий гексеналового наркоза: атарак­сию; сонливость; возбуждение (кратковременное); сон и устранение сознания (в эту стадию происходит повышение глоточного и гортанного рефлексов, возможно развитие апноэ и ларингоспазма, кашля и икоты); хирургический наркоз. При введении высоких доз может развиваться глубокий наркоз с угне­тением дыхания и сердечно-сосудистой недостаточностью.

Препарат применяют для вводного и базисного наркоза, а также для крат­ковременного однокомпонентного наркоза при малых хирургических вмеша­тельствах. Используется для купирования судорог при столбняке, эклампсии, анафилаксии.

Тиопентал-натрий (пентотал) сходен по характеристикам с гексеналом, но несколько активнее. Кроме того, он сильнее стимулирует парасимпатический отдел вегетативной нервной системы, чаще вызывает ларинго- и бронхоспазм.

Применяется для вводного наркоза, для кратковременного однокомпонен­тного наркоза при малых хирургических вмешательствах, для купирования судорог при столбняке, эклампсии, анафилаксии.

Кетамин и мидазолам - небарбитуровые анестетики средней продолжи­тельности действия. Сегодня кетамин занимает одно из ведущих мест в анес­тезиологии. Наркоз, вызываемый кетамином, имеет ряд особенностей, и его рассматривают как диссоциированную анестезию. При кетаминовом наркозе подавляется боль, но сохраняются сознание и рефлексы и повышается мы­шечный тонус.

Кетамин (калипсол)

Фармакодинамика и механизм действия. Кетамин является неконкурентным антагонистом возбуждающего медиатора ЦНС - глутамата. Чувствительные к глутамату NMDA-рецепторы регулируют функцию натриевых, калиевых и каль­циевых каналов, поэтому при блокаде рецепторов кетамином нарушается де­поляризация мембран нервных клеток. Вместе с тем кетамин активирует обмен эндорфинов, приводит к стимуляции серотонинергической и норадреналинергической передачи.

При внутривенном введении кетамина наркоз развивается в течение 30 с-1 мин и длится до 5-10 мин. При внутримышечном введении наркотический эффект наступает в течение 3-5 мин, наркоз длится до 30 мин. Кетамин оказы­вает выраженное анальгетическое действие. Мышечный тонус не снижается, напротив, может развиваться каталептический мышечный гипертонус. Обезбо­ливающее действие сохраняется несколько часов после завершения кетаминовой анестезии, что очень важно в послеоперационном периоде.

Кетамин практически не угнетает дыхание. Рефлексы с дыхательных путей не подавляются, что снижает вероятность аспирации при самостоятельном ды­хании, но без применения миорелаксантов интубация невозможна. Секреция слюны и бронхиальных желез повышена, что требует сочетания кетамина с ат­ропином.

В целом кетамину свойственны большая широта терапевтического дей­ствия и минимальная токсичность. Этот анестетик незаменим при малых хи­рургических вмешательствах, гинекологических операциях, перевязках у ожо­говых больных, эндоскопических процедурах, при транпортировке больных с травматическим шоком и кровопотерей. Препарат показан для наркоза у па­циентов с отягощенным аллергическим анамнезом, применяется для вводного и комбинированного наркоза.

HЛP. При выходе из наркотического сна возможны галлюцинации и бред, что наблюдается при нарушении технологии использования анестетика.

Избыточное возбуждение лимбических структур, вызываемое кетамином, требует коррекции с помощью бензодиазепинов. Сочетание кетамина с диазе­памом обеспечивает оптимальное течение наркоза с минимальным риском осложнений.

Кетамин повышает АД, вызывает тахикардию в связи с мобилизацией цен­тральных адренергических механизмов. Стимулирующее влияние кетамина на сердечно-сосудистую систему отличает его от всех других общих анестетиков и позволяет использовать у больных в состоянии шока. Препарат усиливает мозговой кровоток, повышает внутричерепное давление. Гемодинамические эффекты кетамина также сглаживаются при сочетании с диазепамом.

Натрия оксибутират (ГОМК)

Фармакодинамика. Средство неигаляционного наркоза длительного дей­ствия. Наркоз развивается через 10-15 мин после внутривенного введения и длится до 1,5-2 ч. Механизм действия натрия оксибутирата связан с его превращением в мозговой ткани в тормозной медиатор ЦНС - ГАМК. Препарат малотоксичен и обладает свойствами антигипоксанта (повышает устойчивость мозга, миокарда, печени, сетчатки глаз к гипоксии).

Накопление ГАМК в спинном мозге определяет расслабление скелетной мускулатуры. Препарат существенно не угнетает дыхательный и сосудодвига­тельный центры. Натрия оксибутират повышает АД, при этом интраоперационная гипертензия трудно поддается коррекции.

Из-за недостаточной глубины анестезии, слабого анальгетического дей­ствия натрия оксибутират для общего обезболивания обычно применяют в комбинации с другими препаратами. Его используют для вводного и базисно­го наркоза, для анестезии у больных с печеночной и почечной недостаточно­стью, с тяжелыми интоксикациями и гипоксией.

Местные анестетики

Местные анестетики обратимо снижают возбудимость чувствительных не­рвных окончаний и блокируют проведение импульсов в нервных проводниках в зоне непосредственного применения и используются для устранения боли.

Клиническая классификация местных анестетиков, в основу которой по­ложена возможность применения для определенного вида анестезии:

  1. средства, применяемые для поверхностной анестезии: кокаин, тетрака­ин, анестезин, бумекаин;
  2. средства, применяемые преимущественно для инфильтрационной и про­водниковой анестезии: новокаин, тримекаин, артикаин;
  3. средства, применяемые для спинномозговой анестезии: бупивакаин;
  4. средства, применяемые для всех видов анестезии: лидокаин.

 

Фармакодинамика. Все местноанестизирующие средства состоят из гидро­фильной аминогруппы и липофильной ароматической группы. Они представ­ляют собой основания, которые с кислотами образуют растворимые соли. При введении в ткани со слабощелочной средой (pH 7,4) освобождается основание, которое и влияет на нервные окончания и проводники. В кислой среде (при воспалении) обезболивающее действие местных анестетиков ослабляется.

Местные анестетики изменяют функцию клеточных мембран, блокируя натриевые каналы. Растворяясь в липидах мембран нервных клеток, препара­ты проникают к внутренней поверхности мембраны. Особенно подвержены действию местных анестетиков чувствительные нервные окончания афферен­тных нервов и безмиелиновые волокна.

Чувствительнее к препаратам тонкие нервные проводники. Поскольку последние отвечают за проведение болевых и температурных сигналов, в первую очередь нарушаются восприятие боли и температурная чувствительность. Несколько позднее блокируются тактильная чувствительность и функция двигательных нервов. Восстановление функций происходит в обратном порядке.

Следует помнить о резорбтивных эффектах местноанестезирующих средств, которые развиваются при их проникновении в системный кровоток и распре­делении в органах и тканях. Препараты стимулируют ЦНС, вызывая беспо­койство, тремор. Возможно развитие судорог. Вслед за фазой возбуждения следует фаза торможения с сонливостью, угнетением сознания и депрессией дыхательного центра. В больших дозах может сразу проявляться угнетающее действие препаратов на ЦНС с параличом дыхания.

Влияя на мембраны клеток миокарда, местные анестетики повышают по­рог возбудимости и увеличивают рефрактерный период. Это свойство опреде­ляет применение некоторых препаратов в качестве антиаритмических средств (лидокаин, тримекаин, пиромекаин). В больших дозах местные анестетики оказывают кардиодепрессивное действие, снижают внутрисердечную прово­димость. Возможна блокада нервно-мышечной передачи.

Местные анестетики понижают сосудистый тонус, может развиваться сис­темная гипотензия. Впрочем, кокаин оказывает сосудосуживающее действие. Местные анестетики снижают тонус гладкой мускулатуры бронхов и кишеч­ника.

Фармакокинетика. Всасывание местных анестетиков зависит от васкуляризации области, в которую их вводят. В хорошо кровоснабжаемых регионах проникновение препаратов в системный кровоток велико и можно ожидать резорбтивных эффектов. Более того, сосудорасширяющее действие самих ме­стных анестетиков еще более усиливает их всасывание. Для уменьшения всасывания из места инъекций к растворам местных анестетиков добавляют раствор адреналина гидрохлорида.

Местные анестетики - производные амидов подвергаются биотрансфор­мации в печени. Эфиры в основном гидролизуются эстеразами крови и тка­ней. Метаболиты выводятся почками.

Местные анестетики проникают через плацентарный барьер и могут ока­зывать токсическое влияние на плод.

Применение местных анестетиков. В зависимости от места и способа введе­ния анестетиков выделяют несколько видов местной анестезии:

терминальная (поверхностная) анестезия достигается нанесением препара­тов на слизистые оболочки и на раны. В этом случае блокируются чувстви­тельные нервные окончания. Для этого вида анестезии используют бупивакаин, бумекаин, тетракаин, анестезин, лидокаин, тримекаин;

инфильтрационная анестезия выполняется путем пропитывания тканей местным анестетиком. Этот вид обезболивания используется в хирургической практике для выполнения небольших хирургических операций. Для продле­ния эффекта анестетиков к ним добавляют сосудосуживающие средства (адре­налин, мезатон);

проводниковая анестезия достигается введением местного анестетика в околоневральное пространство, чтобы блокировать проведение импульсов по нерву. Варианты проводниковой анестезии - эпидуральная анестезия (приме­няют лидокаин, тримекаин, артикаин) и спинальная анестезия (применяют лидокаин, тримекаин, артикаин, бупивакаин).

Эпидуральная и проводнико­вая анестезия проводятся при оперативных вмешательствах на органах малого таза, промежности, нижних конечностях.

HЛP. Осложнения при использовании местных анестетиков обусловлены в основном их влиянием на ЦНС и сердечно-сосудистую систему при резорб­ции. Достаточно часто наблюдаются аллергические реакции, в основном при использовании эфиров. Следует помнить о возможности перекрестной аллер­гии к представителям одной химической группы.