РАССПРОС, ОСМОТР БОЛЬНЫХ С ЗАБОЛЕВАНИЕМ ПОЧЕК И МОЧЕВЫВОДЯЩИХ ПУТЕЙ.
В связи с тем, что самочувствие больного с заболеванием почек может длительно оставаться удовлетворительным, необходимо активно и целенаправленно проводить расспрос с уточнением жалоб и анамнеза заболевания, тем более, что поражение почек нередко бывает ведущим при общих и системных заболеваниях (подагра, сах. диабет, СКВ), и, следовательно, в общей картине болезни нередко выявляют признаки этих болезней. Общая слабость, быстрая утомляемость, снижение трудоспособности особенно выражены в период обострения почечного поражения. Тошнота, рвота, диарея, а также кожный зуд могут быть признаками далеко зашедшей почечной недостаточности (уремии) – терминальной стадии почечного заболевания. Нарушения гомеостаза. Некоторые симптомы (отеки) связаны с большой потерей с мочей альбумина, а вместе с ним и других веществ – микроэлементов (например, выведение железа приводит к развитию анемии и связанных с ней жалоб), ферментов и т.п. Лихорадка – при заболеваниях почек возникает вследствие инфекции мочевых путей (пиелонефрит), нередко и вследствие общей инфекции, сепсиса с вовлечением почек, при системных аутоиммунных заболеваниях (СКВ, ревм. артрит). Для этих заболеваний характерны суставной, кожный, мышечный синдромы, что делает симптоматику обусловленного ими почечного процесса более многообразной. Бывают нетипичные симптомы – слепота, переломы костей, гол. боль, сердцебиение. Отеки наиболее часто возникают на лице, по утрам. Чаще развиваются постепенно. Отеки обычно сочетаются с уменьшением образования и снижением выделения мочи. Снижение суточного диуреза менее 500 мл/сут называют олигурией, менее 100 – анурией. Полиурия – значительное увеличение объема суточной мочи (более 3 л). Поллакиурия – учащенное мочеиспускание (никтурия – в ночное время). Заболевания почек могут сопровождаться болями в спине или животе. Нарушения мочеиспускания – болезненное, затрудненное, учащенное мочеиспускание, недержание мочи. Может изменяться внешний вид мочи, что обусловлено макрогематурией – примесью большого количества эритроцитов.Осмотр. Необходимо обращать внимание на общее состояние больного, его активность, положение в постели, особенности телосложения, на состояние подкожной жировой клетчатки, мышц, похудание и увеличение массы тела, в том числе за счет задерживающейся жидкости, изменение цвета кожных покровов, появление геморрагических и других изменений. При почечной колике больной не может спокойно лежать в постели, все время меняет положение, стонет или кричит от боли. Отеки – характерный признак многих заболеваний почек (гломерулонефриты, нефротический синдром, амилоидоз почек). Выраженность может быть различна. При осмотре больного необходимо обращать внимание на характерные для генетических нефропатий стигмы дисэмбриогенеза: высокое небо, аномалии костной системы, заячья губа, волчья пасть, врожденные нарушения слуха и зрения. Осмотр живота и поясницы в большинстве случаев не выявляет заметных изменений. Лишь значительное увеличение почки может привести к асимметрии живота.Пальпация. В нормальных условиях почки не пальпируются. Правая почка. Левая ладонь располагается в области поясницы таким образом, чтобы 12 ребро было чуть выше ладони. Правая кисть располагается напротив левой таким образом, чтобы пальпирующие пальцы были у края прямых мышц живота на 2-3 см выше пупка. Это 1 фаза. 2 фаза – погружение пальпирующей кисти до задней стенки живота по общим правилам, используя выдох. 3 фаза – исследователь просит пациента сделать глубокий вдох, а в это время правую кисть слегка приподнимает, ощущая между ладонями определенное пространство. Если почка увеличена или опущена, край ее пройдет в это образовавшееся окно, и пальцы правой кисти могут ощутить физические свойства органа. Если это окно не сделать, почка подойдет к пальцам и остановится, исследователь не сможет ее прощупать. Степень давления пальцами на брюшную стенку чаще всего достаточно велика, поэтому трудно ощутить плотное образование, подходящее к пальцам на вдохе сверху. Если это ощущение дифференцируется, то теперь задача состоит в том, чтобы приподнимая пальцы, пропустить двигающееся сверху образование. 4 фазы нет. На выдохе пальцы исследующей кисти вновь опускаются навстречу левой ладони до задней стенки живота. Пальцы продолжают пальпировать ускользающую вверх почку, далее пальпацию можно повторить. Описание результатов исследования включает в себя размер, консистенцию, болезненность, характер поверхности и степень подвижности почки. Левая почка. Левая кисть продвигается на левую половину поясницы больного и располагается симметрично. Правая кисть располагается слева у края прямой мышцы живота на 2-3 см выше пупка. Исследование проводится аналогично.Симптом Пастернацкого. Положительный симптом – возникновение болей в поясничной области при резком перемещении тела пациента из положения стоя на носках в положение стоя на пятках. Возникающие при этих манипуляциях болезненные ощущения чаще всего свидетельствуют о воспалении почечной лоханки, ее растяжении (пиелонефрит, гидронефроз), гнойном паранефрите, реже – растяжении капсулы почки при значительном ее набухании (острый гломерулонефрит).