Шпаргалки к экзаменам и зачётам

 ОСТРАЯ ПОЧЕЧНАЯ НЕДОСТАТОЧНОСТЬ.

Острая почечная недостаточность (ОПН) — внезапно возникшее нарушение функций почек с задержкой выведения из организма продуктов азотистого обмена и расстройством водного, электролитного и кислотно-щелочно баланса, т.е. быстро возникающими нарушениями прежде всего экскреторных функций почек. Эти изменения считают следствием остро возникшего тяжелого нарушения почечного кровотока, клубочковой фильтрации и канальцевой реабсорбции (обычно возникающих одновременно). В большинстве случаев возможно обратное развитие ОПН. Выделяют три варианта ОПН.1.Преренальная ОПН возникает при нарушении притока крови к почкам.2. Ренальная ОПН характеризуется нарушением функций почек на ypoвне их паренхимы.3. Постренальная ОПН возникает при обструкции мочевых путей.Этиология.Преренальная ОПН: Шоковая почка: травмы, потеря большого количества жид­кости, массинный распад тканей, гемолиз, бактериемический шок, кардиогенный шок.Ренальная ОПН: Токсическая почка (действие многочисленных нефротоксических веществ, в том числе ЛС), острая инфекционно-токсическая почка (с опосредованным и прямым воздействием на почки инфекционного фактора), сосудистая обструкция (системные васкулиты, злокачественная артериальная гипертензия, истинная склеродермическая почка, некроти­ческий папиллит). Постренальная ОПН: Острая обструкция мочевых путей: мочекаменная болезнь, блокада канальцев уратами.

Клинические проявления по стадиям течения.Общепринято в течении ОПН выделять четыре стадии: начальную, олигурическую (азотемическую), восстановления диуреза (полиурическую) и полного восстановления функций почек (возможно не всегда). Начальная стадия не имеет характерных проявлений и зависит от этиологии ОПН (шок, острое отравление, гемолиз и т.п.). В олигурической стадии уже в первые сутки обнаруживают резкое снижение диуреза (олигурия или анурия). Появляются нарастающие признаки острой уремии — адинамия, тошнота, рвота. Быстро нарастают азотемия, ацидоз, гипергидратация и электролитные нарушения с мышечными подёргиваниями, сонливостью, усиливается одышка вследствие ацидоза и отека лёгких, раннюю стадию которого определяют рентгенологическим исследованием. Особенно опасна гиперкалиемия, которая вызывает нарушения ритма сердца

и может быть причиной внезапной сердечной смерти (в результате блокады сердца или фибрилляции желудочков). На ЭКГ зубец Т высокий, остроконечный. Боли в животе и увеличение печени — также частые симптомы ост­рой уремии.Лабораторные исследования.Анемия сохраняется во все периоды ОПН, лейкоцитоз характерен для перио­да олигоанурии. При биохимическом исследовании крови выявляют:

повышение содержания креатинина в сыворотке крови;1. гиперкалиемию (концентрация калия сыворотки крови более 5,5 ммоль/л);2. гипонатриемию (концентрация натрия сыворотки менее 135 ммоль/л);

3. гиперфосфатемию (концентрация фосфата более 5,5 мг%);4. гипокальциемию (концентрация кальция менее 8,5 мг%) или гиперкальциемию (концентрация кальция более 10,5 мг%) при ОПН, обусловленной острым некрозом скелетных мышц;5. метаболический ацидоз (рН артериальной крови менее 7,35), чаще при со­стояниях с низким сердечным выбросом или при инфекции. С самого начала ренальной ОПН обнаруживают снижение относительной плот­ности мочи. При микроскопическом исследовании мочевой осадок при преренальной или постренальной ОПН скуден. Эритроциты в большом количестве обнаруживают при травме, мочекаменной болезни, инфекции или опухоли. Лейкоцитурия может быть признаком инфицирования, иммунного воспале­ния или аллергической реакции в каком-либо отделе мочевыводящих путей. ХРОНИЧЕСКАЯ ПОЧЕЧНАЯ НЕДОСТАТОЧНОСТЬ.Одним из больших нефрологических синдромов является хроническая почеч­ная недостаточность (ХПН) — симптомокомплекс, характерный для конеч­ной фазы любого прогрессирующего поражения почек; при этом иногда нарастающее снижение СКФ длительное время протекает бессимптомно, и пациент считает себя здоровым вплоть до терминальной стадии — уремии. При ХПН в организме задерживаются продукты обмена, прежде всего азотистые шлаки, в первую очередь креатинин, мочевина, мочевая кислота, которые не могут быть выведены из организма другим путём.Классификация.1.Лёгкая: СКФ 30—50 мл/мин. 2. Умеренная: СКФ 10-30 мл/мин. Анемия. Артериальная гипертензия. Остеодистрофия.3. Тяжёлая: СКФ 5-10 мл/мин. Тошнота. Анорексия. Зуд.4. Терминальная: СКФ менее 5 мл/мин. Перикардит. Отёк легких. Кома.Этиология. Как и в случае ОПН, к развитию хронической недостаточности почек могут приводить три частично условные группы факторов: преренальные, ренальные и постренальные. При оценке механизмов развития ХПН важ­но установить, какие структуры почек преимущественно поражены — клубоч­ки, интерстиций или сосуды.Следует подчеркнуть важность правильной диагностики каждой из представ­ленных в таблице ситуаций, при которых возникает ХПН; при этом не всегда обсуждаемая причина ХПН может точно соответствовать одной из трёх на­званных групп факторов — преренальной, ренальной и постренальной. Кристал­лы холестерина могут быть причиной эмболии и мелких (внутрипочечных) артерий, также вызывая ишемию почки с развитием почечной недостаточности, но уже в рамках ренальной ХПН. Наличие распространённого склероза, особенно аорты и коронарных сосудов сердца, позволяет своевременно и правильно понять характер поражения почек, что становится особенно очевидным при развитии ХПН после ангиографии и инвазивных методов лечения ИБС.Клинические проявления.Типичные особенности начинающейся ХПН — полиурия и никтурия. При прогрессировании ХПН в клинической картине на первый план выступают общие симптомы — слабость, сонливость, утомляемость, апатия (уремичес­кая энцефалопатия), мышечная слабость. Для выраженной ХПН (уремии) характерны олигурия, лейкоцитоз и умеренная тромбоцитопения, способству­ющая повышенной кровоточивости. Яркий признак уремии — диспептический синдром: тошнота, рвота, икота, потеря аппетита вплоть до отвращения к пище, понос. Кожа сухая, со следами расчёсов в связи с мучительным зу­дом, язык сухой, коричневый, изо рта ощущается запах мочи (именно мочи или аммиака). Нарастает неврологическая симптоматика, появляются судо­рожные подёргивания, усиливается энцефалопатия вплоть до развития уре­мической комы с большим шумным ацидотическим дыханием (дыхание Куссмауля).Артериальная гипертензия — характерный признак ХПН. Возможно разви­тие злокачественной артериальной гипертензии. Нарушение обмена кальция, фосфора и витамина D, а также развивающийся вторичный гиперпаратиреоидизм приводят к почечной остеодистрофии и остеомаляции. Нарушения ка­лиевого гомеостаза могут проявляться развитием гиперкалиемии с тяжёлыми нарушениями сердечной деятельности.В терминальной стадии развивается фибринозный перикардит, проявляющий­ся выраженными загрудинными болями; присоединение выпота сопровож­дается одышкой и другими симптомами сдавления сердца. Лабораторные исследования.Выявляют признаки нормохромной нормоцитарной анемии, лимфопению, тромбоцитопению. Время кровотечения увеличено. При биохимическом анализе крови обнаруживают повышение содержания креатинина, мочевины, аммиака, мочевой кислоты. Также характерно по­вышение содержания в крови атерогенных липидов, чем частично объясня­ется большая частота сердечно-сосудистых осложнений, в том числе ИБС. у больных с ХПН. Типичны изменения электролитного баланса в виде повы­шения концентрации фосфатов; также повышается содержание в крови паратиреоидного гормона, щелочной фосфатазы. Очень важным показателен считают изменение концентрации калия: при полиурии — гипокалиемия. в терминальной стадии — гиперкалиемия. Кроме того, терминальная стадня характеризуется гипонатриемией, гипохлоремией, гипермагниемией. Выяв­ляют протеинурию и цилиндрурию, которые при нарастании ХПН обычно уменьшается.

Инструментальные методы исследования.Для выявления причины ХПН важнейшие сведения могут дать УЗИ (выявле­ние камней, обструкции, поликистоза, сморщивания), КТ (в частности, приполикистозе почек для оценки доброкачественного или злокачественного генеза кистозных образований), ретроградная пиелография (при подозрении на окклюзию мочевыводящих путей либо аномалию их строения), артериогра-фия, радиоизотопная ренография, при на­чальной ХПН возможна биопсия почки.

Заместительная почечная терапия. ГЕМОДИАЛИЗ И ПЕРИТОНЕАЛЬНЫЙ ДИАЛИЗ. Это основные методы лечения при ОПН в олигурической стадии и ХПН (в терминальной стадии). Оба метода основаны на выведении из крови путёманализа (благодаря созданию осмотического или гидростатического гра­диента) в диализирующий раствор (предпочтительно бикарбонатный) че­рез полупроницаемую мембрану креатинина, мочевой кислоты, электро­литов (в том числе калия), токсичных «средних молекул» (молекулярная масса от 300 до 5200 Да) и других веществ, которые задерживаются в орга­низме.

ТРАНСПЛАНТАЦИЯ ПОЧКИ. Гемофильтрация. Для гемофильтрации используют специальные полупроницаемые мембраны с повышенной проницаемостью, через которые проводится ультрафильтрация жидкой части крови под влиянием гидростатического давления с полным или частичным возмещением ультрафильтрата раствором Рингера. Гемосорбция.Снижает концентрацию в крови креатинина, мочевой кислоты и «средних молекул», однако практически не выводит мочевину. В связи с последним сочетанное применение гемосорбции и гемодиализа эф­фективнее каждой из этих процедур в отдельности.

Изолированная ультрафильтрация.Обычно этот метод используют для быстрой коррекции тяжёлой гипергидра­тации (анасарка при рефракторных отёках в связи с нефротическим синдро­мом или при застойной сердечной недостаточности), а также неконтролируе­мой артериальной гипертензии.

Плазмаферез.Метод основан на удалении определённого объёма плазмы больного и замене его плазмой донора. Вместе с плазмой извлекаются белки, парапротеины, циркулирующие иммунные комплексы, AT, медиаторы воспаления, факторы коагуляции.