Пароксизмальная тахикардия
(ПТ) – это приступ внезапного учащения сердечных сокращений, превышающих 140/мин. Приступ тахикардии продолжается от нескольких секунд до нескольких часов, а иногда суток и недель.Приступы ПТ могут развиваться у здоровых людей при повышении тонуса симпатической нервной системы, злоупотреблении крепким чаем, кофе, алкоголем или чрезмерном курении и у больных миокардитами, гипертонической болезнью, ишемической болезнью сердца, инфарктом миокарда, легочным сердцем и т. д.
Возникновение наджелудочковой пароксизмальной тахикардии связывают с механизмом re-entry (реципрокные тахикардии) в предсердиях и атриовентрикулярном узле с участием дополнительного пути проведения. Возможен более редкий механизм, обусловленный повышенным автоматизмом клеток проводящей системы. Re-entry в предсердиях служит причиной возникновения примерно 5% случаев наджелудочковой ПТ (НЖТ). Частота ритма обычно составляет 140–190/мин. Импульс деполяризации распространяется антероградно, поэтому зубец Р расположен перед комплексом QRS. Но он обычно деформирован, может быть двухфазным, иногда отрицательным во II, III и aVF отведениях при возникновении эктопического очага в нижних отделах предсердий. Проведение импульса по атриовентрикулярному узлу и ножкам пучка Гиса не изменено, поэтому интервал P–Q и комплекс QRS бывают нормальными. При пароксизмальной тахикардии из атриовентрикулярного узла частота импульсов бывает 140–250/мин. Re-entry в атриовентрикулярном узле вызывает пароксизмальную тахикардию в 60% случаев. Подобный вариант возникает из-за атриовентрикулярной диссоциации на два функционально разъединенных пути (рис. 90). Во время НЖТ импульс проводится антероградно по одному из этих путей и ретроградно – по другому. В результате предсердия и желудочки возбуждаются почти одновременно. В связи с этим зубец Р сливается с комплексом QRS и на ЭКГ не выявляется. Комплекс QRS в большинстве случаев не изменяется. При блокаде в самом атриовентрикулярном узле цепь re-entry прерывается,и НЖТ не возникает. Блокада на уровне пучка Гиса и его разветвлений на НЖТ не влияет. Существует вариант пароксизмальной тахикардии из атриовентрикулярного узла с возбуждением предсердий. На ЭКГ регистрируется отрицательный зубец Р после комплекса QRS во II, III и aVF отведениях.Отличают тахикардии от ПТ из атриовентрикулярного узла, так как зубец Р может наслаиваться на зубец Т предшествующего комплекса или сливаться с сегментом S–T и зубцом Т при возникновении его после комплекса QRS. Поэтому часто используется термин суправентрикулярная пароксизмальная тахикардия, для которой характерны неуширенные комплексы QRS. Желудочковая пароксизмальная тахикардия(ЖПТ) – это внезапно начинающийся приступ тахикардии, источник эктопического импульса которого находится в проводящей системе желудочков: пучок Гиса, его ветви и волокна Пуркинье. ЖПТ в основном связанас органическими изменениями миокарда. Встречается чаще у больных в возрасте старше50 лет и преимущественно мужского пола. Она наблюдается у пациентов с острым инфарктом миокарда и постинфарктным кардиосклерозом с аневризмой сердца; у больных ИБС и гипертонической болезнью сердца; при пороках сердца, осложненных хронической сердечной недостаточностью; при острых и хронических рецидивирующих миокардитах; при кардиомиопатиях и синдроме удлиненного интервала Q–T; при тиреотоксикозе, нарушениях электролитного обмена, опухолях и ушибах сердца. Иногда ЖПТ может быть вызвана приемом препаратов дигиталиса, адреналина, хинидина, новокаинамида и т.д. 1. Правожелудочковая пароксизмальная тахикардия.ЭКГ в отведениях V5 и V6 представлена в основном зубцом R,а в отведениях V1 и V2 – зубцом S или комплексом QS.
2.Двунаправленная форма желудочковой пароксизмальной тахикардии.ЭКГ в отведениях V1 и V2 представлена в основном зубцом Rи нередко имеет вид rsR. В левых грудных отведениях V5 и V6преобладает зубец S, и нередко ЭКГ имеет вид qRS.
3. Левожелудочковая пароксизмальная тахикардия. На ЭКГ выявляют два очага возбуждения по правильному чередованию комплексов QRS, имеющих различные доминирующие зубцы: за комплексом QRS сдоминирующим зубцом R следует комплекс QRS с доминирующим зубцом S.
4. Многоморфная желудочковая пароксизмальная тахикардия.ЭКГ представлена желудочковыми комплексамиразной формы, амплитуды и продолжительности. Эта форма ЖПТ обусловлена существованием нескольких эктопических очагов в желудочках, вырабатывающих импульсы сбольшой частотой, и характеризуется аритмией сокращенияжелудочков.
5. Альтернирующая форма желудочковой пароксизмальной тахикардии. На ЭКГ наблюдается альтернирование формы и амплитуды комплексов QRS: каждый следующий комплекс имеет меньшую амплитуду и измененную форму по сравнению с предыдущим.