Блокада ножек или ветвей пучка Гиса – это нарушение или полное прекращение
проведения возбуждения по одной ножке пучка Гиса или по ветвям левой ножки.
Выделяют следующие блокады:
Однопучковые блокады:
а) правой ножки;
б) левой передней ветви;
в) левой задней ветви.
Двухпучковые блокады:
а) левой ножки (сочетание блокады левой передней и левой задней ветвей);
б) правой ножки и левой передней ветви;
в) правой ножки и левой задней ветви
Блокада правой ножки пучка Гиса
При полной блокаде правой ножки пучка Гиса прекращается проведение возбуждения по правой ветви, что резко нарушает последовательность деполяризации желудочков.В начальный момент деполяризации, как и в норме, возбуждается левая половина межжелудочковой перегородки, что отражается на ЭКГ небольшим положительным зубцом rV1 и малым зубцом qV6.В следующую стадию в течение 0,05–0,07 с возбуждение распространяется только по миокарду левого желудочка, правый желудочек не возбуждается. Вектор QRS ориентиру ется справа налево в сторону положительного электрода V6. В этом отведении регистрируется высокий зубец R, а в отведении V1 –глубокий отрицательный зубец S. В конечной стадии деполяризации желудочков происходит возбуждение правого желудочка с опозданием на 0,04–0,06 с. Это возбуждение осуществляется необычным путем – по мышечным волокнам. Конечные векторы деполяризации обращены вправо и вперед в сторону положительного электрода V1. На ЭКГ в этом отведении регистрируется второй зубец RV1, амплитуда которого больше амплитуды зубца rV1. В отведениях V5 и V6 в этот момент регистрируется уширенный и нередко зазубренный зубец S. В стандартных и усиленных отведениях III и aVR при блокаде правой ножки пучка Гиса регистрируется комплекс QRS в виде rSR, rsR или rR, в отведениях I и aVL комплекс QRS напоминает таковой в левых грудных отведениях V5, V6 (qRS).При блокаде правой ножки пучка Гиса нарушается процесс реполяризации миокарда. Вектор реполяризации желудочков больше смещается влево и назад, что отражается на ЭКГ в отведении V1 смещением интервала
S–T ниже изолинии и появлением асимметричного отрицательного или двухфазного(–+) зубца Т, в отведении V6 возможен подъем интервала S–T выше изолинии. В стандартном отведении III и усиленном aVF могут
регистрироваться снижение интервала S–T и отрицательный зубец Т.
Итак, на ЭКГ при полной блокаде правой ножки пучка Гиса выявляются следующие
признаки:1. Уширение комплекса QRS более 0,12 с.2. Наличие комплексов QRS в отведе-
ниях V1-2 (иногда III и aVF) типа rSR, rsR или rR.3. Наличие в отведении V1 (иногда III) снижения сегмента S–T ниже изолинии и отрицательного или двухфазного (–+) асимметричного зубца Т.4. Наличие в отведениях V5,6, I и aVL уширенного и зазубренного зубца S.При неполной блокаде правой ножки пучка Гиса замедляется проведение импульса,что приводит к появлению комплексов QRS в отведении V1 в виде rSr или rSR и в отведениях V6 и I – незначительного уширения зубца S. Но в отличие от полной блокады правой ножки пучка Гиса длительность QRS обычно составляет 0,09–0,11 с, т. е. менее 0,12 с,а сегмент S–T и зубец Т обычно не изменены. Блокада левой передней ветви пучка Гиса.Блокада левой передней ветви пучка Гиса приводит к нарушению деполяризации передней стенки левого желудочка. Возбуждение правого желудочка, межжелудочковой перегородки и нижних отделов задней стенки левого желудочка протекает обычным путем.
Поэтому начальный вектор деполяризации (R I) ориентирован вниз и вправо, что на ЭКГ проявляется в отведениях I и aVL небольшим зубцом q, а в отведениях II,III и aVF низкоамплитудным зубцом r.Возбуждение на переднебоковую стенку передается по анастамозам между задней и передней ветвями пучка Гиса через 0,01–0,02 с. Вектор конечной деполяризации ориентируется вверх, вперед и влево. В отведениях I и aVL регистрируется высокий зубец R, а в отведениях II, III и aVF – глубокий зубец S.Время полной деполяризации левого желудочка увеличивается лишь на 0,01–0,02 с.Длительность комплекса QRS обычно составляет 0,10–0,11 с.Таким образом, полная блокада левой передней ветви пучка Гиса на ЭКГ имеет следующие признаки:
1. Длительность комплекса QRS равна0,09–0,11 с.2. Электрическая ось сердца резко отклоне-
на влево (угол ≤-30°).3. QRS в отведениях I, aVL имеет вид qR, а в III и aVF–rS.
Блокада левой задней ветви пучка ГисаПри блокаде левой задней ветви пучка Гиса возбуждение вначале распространяется по левой передней ветви пучка Гиса на миокард передней стенки и по правой ножке на правый желудочек.Поэтому начальный вектор деполяризации короткое время обращен вверх, вперед и влево к отведениям I и aVL, в которых регистрируется небольшой зубец r. В отведениях III, II и aVF может регистрироваться небольшой зубец q.К задненижним отделам миокарда левого желудочка и задним отделам межжелудочковой перегородки возбуждение распространяется по настамозам волокон Пуркинье с задержкой в0,02–0,03 с. В этот момент вектор деполяризации будет ориентирован вниз, назад и несколько
влево. На ЭКГ в отведениях II, III и aVF регистрируются высокие зубцы R, а в отведениях I и aVL– глубокие зубцы S. Перечисленные признаки свидетельствуют о повороте электрической оси
сердца вправо.Таким образом, электрокардиографические признаки блокады левой задней ветви пуч-
ка Гиса заключаются в следующем :
1) продолжительность комплекса QRS увеличивается до 0,09–0,11; 2) электрическая ось сердца резко отклонена вправо (угол ≥+120°);
3) комплекс QRS в отведениях I и aVL имеет тип rS, а в отведениях III и aVF – тип qR.
Блокада левой ножки пучка Гиса
(сочетанная блокада обеих левых ветвей пучка Гиса)
Блокада левой ножки пучка Гиса характеризуется нарушением проведения импульса или по ее стволу, или по обеим ветвям. В результате происходит резкое нарушение деполяризации левого желудочка. Вначале возбуждается правая половина межжелудочковой перегородки, что приводит к возникновению начального моментного вектора, ориентированного справа налево. На ЭКГ в V5 и V6 регистрируется начало R – положительное отклонение и в V1 и V2 – зубец q – отрицательное отклонение.В следующий временной интервал продолжается возбуждение левой половины межжелудочковой перегородки и начинается возбуждение правого желудочка, обусловливающее появление двух разнонаправленных векторов. Вектор деполяризации межжелудочковой перегородки направлен влево, а правого желудочка – вправо. Это приводит к появлению в отведении V1 на нисходящем колене зубца S или комплекса QS небольшой зазубрины, направленной вверх, а в отведении V6 – зазубрины на нисходящем колене зубца R.Заканчивается желудочковая деполяризация возбуждением левого желудочка, которое формирует конечный моментный вектор большой величины, обращенный влево. В отведениях V5 и V6 регистрируется высокоамплитудный, уширенный зубец R, а в отведениях V1 и V2 – широкий и глубокий зубец S.Сходные изменения имеются в отведениях от конечностей: в отведениях I и aVL регистрируется высокий расщепленный зубец R1 и в отведениях III и aVF – расщепленный комплекс QS или rS.Общая длительность комплекса QRS превышает 0,12 с, электрическая ось сердца часто отклонена влево.При блокаде левой ножки пучка Гиса происходит нарушение реполяризации желудочков, которая начинается с эпикардиальной поверхности правого желудочка. Формирующийся вектор направлен в сторону положительных электродов правых грудных отведений V1 и V2 и отрицательных электродов отведений V5 и V6. Реполяризация левого желудочка
значительно отстает по времени, и начинается она в субэндокардиальных слоях. Вектор левожелудочковой реполяризации ориентирован в сторону отрицательных электродов отведений V5 и V6, поэтому в отведениях V 1 и V2 регистрируется подъем интервала S–T и положительный зубец Т, а в отведениях V5 и V6 – смещение интервала S–T ниже изолинии и отрицательный или двухфазный (–+) асимметричный зубец Т. Сходные изменения фиксируются в отведениях от конечностей: в отведениях III и aVF подъем интервала S–T и
положительный зубец Т и в отведениях I и aVL – снижение интервала S–T и отрицательный или двухфазный асимметричный зубец Т.Таким образом, при полной блокаде левой ножки как в левых, так и в правых грудных отведениях, а также в отведениях от конечностей выявляется дискордантность основных зубцов комплекса QRS и сегмента S–T и зубца Т.
Блокада правой ножки и левой передней ветви пучка Гиса
При сочетании блокады правой ножки и левой передней ветви пучка Гиса на ЭКГ в стандартных отведениях регистрируется резкое отклонение электрической оси сердца влево (до –30°), что характерно для блокады левой передней ветви пучка Гиса. В правых грудных отведениях выявляются признаки, характерные для блокады правой ножки: деформированный М-образный комплекс QRS, уширенный до 0,12 с, отрицательный и двухфазный (–+) зубец Т, депрессия сегмента S–T .
Блокада правой ножки и левой задней ветви пучка Гиса
На ЭКГ при сочетании блокады правой ножки и левой задней ветви пучка Гиса появляются признаки блокады правой ножки пучка Гиса в правых грудных отведениях V1 и V2 и отклонение электрической оси сердца вправо (угол ≥+120°) при отсутствии клинических данных о наличии гипертрофии правого желудочка .Блокады правой и левой ножек пучка Гиса и одной из ветвей левой ножки пучка Гиса обычно лечения не требуют. Сочетание блокады правой и передней либо задней ветви левой ножки развивается в большинстве случаев при инфаркте миокарда или тяжелой артериальной гипертонии и может привести к полной АВ блокаде. С начала развития этого сочетания проводят временную ЭКС. При возникновении полной АВ блокады, даже кратковременной, показана постоянная ЭКС .