28. Печеночная кома:
28.1 клиника, принципы лечения.
Печеночная кома - наиболее тяжелая стадия печеночной энцефалопатии, выражающаяся в потере сознания, отсутствии ответа на все раздражители.
Клиника печеночной комы:
1) сознание полностью утрачено, зрачки расширены, на свет не реагируют.
2) дыхание Куссмауля (признак метаболического ацидоза), печеночный запах изо рта, в последующем - дыхание Чейн-Стокса или Биота, свидетельствующие о тяжелом угнетении дыхательного центра
3) ригидность мышц затылка и мышц конечностей, опистотонус; периодически появляются судороги, при глубокой коме развивается выраженная гипотония
4) сухожильные рефлексы исчезают, нередко выявляются патологические рефлексы Бабинского, Гордона, хватательный и хоботковый рефлекс
5) "хлопающий тремор" не определяется
6) резко выражена желтуха, уменьшены размеры печени
7) сердечно-сосудистая система: тахикардия, резкое падение АД, глухость сердечных тонов; возможно развитие гепатокардиального синдрома (преждевременное появление II тона - "стук дятла", удлинение интервала QT, уширение зубца Т), обусловленного миокардиодистрофией.
8) анурия, явления геморрагического синдрома (кожные, носовые, желудочные, кишечные, маточные кровотечения)
9) повышена температура тела
10) на ЭЭГ доминируют гиперсинхронные дельта-волны, в заключительной стадии ЭЭГ приближается к изолинии.
Оценить глубину комы и прогноз позволяет шкала ком Глазго.
Принципы лечения печеночной комы:
1. Глюкокортикостероиды: преднизолон в суточной дозе до 300мг в течение 3-5 суток
2. Антибактериальная терапия: метронидазол 50 mg 3 раза в день per os, цефалоспорины III поколения
3. Обработка слизистых противокандидозными мазями (флюконазол, дифлюкан)
4. Инфузионная терапия (под контролем ЦВД, суточного диуреза и клинико-лабораторных данных): глюкозо-калий-инсулиновая смесь, растворы низкомолекулярных декстранов, свежезамороженная плазма (до 1 литра в сутки), криопреципетат (препараты изолированных факторов крови), альбумин 10%
5. Аминокислоты с разветвлённой сетью (гепамерц)
6. Ингибиторы протеолиза (контрикал, гордокс)
7. Диуретики (осмодиуретики)
8. Высокие сифонные клизмы в зависимости от КЩС (Н+, ОН-)
9. Лактулоза по 50-100 мл per os до 5 раз в сутки и в клизмах
10. Н2-блокаторы и препараты висмута в обычных дозировках
11. Коррекция КЩС
12.Повторные трехдневные курсы викасола по 2мл 2-3 раза в день в течение 3 дней внутримышечно
13.Плазмоферез
14.Пересадка печени