Ангина: ее виды, возбудитель, течение.
Ангиной называется общее острое инфекционное заболевание, при котором местное острое воспаление поражает лимфаденоидную ткань различных миндалин глотки.
В подавляющим большинстве случаев бывает ангина небных миндалин, другие миндалины вовлекаются в воспалительный процесс значительно реже. Поэтому во врачебной практике принято под термином «ангина» иметь в виду ангину небных миндалин. Когда поражены другие миндалины, к термину «ангина» добавляют название миндалины, например «ангина язычной миндалины». Ангина не является однородным заболеванием, она различается по этиологии, патогенезу и форме клинического течения.
Среди разнообразных возможных микробных возбудителей ангины — кокков, палочек, вирусов, спирохет, грибов и др. — в большинстве случаев основная этиологическая роль принадлежит в гемолитическому стрептококку группы А. К частым возбудителям ангины следует отнести также золотистый стафилококк. Известны вспышки ангин алиментарного происхождения, вызванные зеленящим стрептококком.
Проникновение экзогенного возбудителя в слизистую оболочку миндалин может происходить воздушно-капельным и алиментарным путем, а также при прямом контакте, однако чаще заболевание возникает вследствие аутоинфекции микробами или вирусами, которые вегетируют на слизистой оболочке глотки в норме.
Экзогенным источником инфицирования является не только больной ангиной, но и бациллоноситель вирулентной инфекции. В основе аутоинфицирования лежит либо ослабление естественных защитных механизмов организма, либо повышение патогенности условно-патогенной или патогенной микрофлоры, носителем которой является человек. Чаще всего аутоинфицирование связано с хроническим тонзиллитом.
В зависимости от происхождения следует различать 3 основные формы обычных ангин (по Преображенскому):
· эпизодическая, возникающая как аутоинфекция при ухудшении условий внешней среды, чаще всего в результате местного или общего охлаждения;
· эпидемическая — следствие заражения от больного человека;
· ангина, возникающая как обострение хронического тонзиллита.
Классификация ангин.
Для классификации ангин предложено несколько схем, в основе которых различные критерии — клинические, морфологические, патофизиологические, этиологические и др.
В практике наибольшее распространение получила классификация, предложенная Б.С.Преображенским, которая основана на фарингоскопических признаках, дополненных данными, полученными при лабораторном исследовании, иногда сведениями этиологического или патогенетического характера.
Данная классификация включает следующие формы ангин: I — катаральная, II — фолликулярная, III — лакунарная, IV — фибринозная, V — герпетическая, VI — флегмонозная (интратонзиллярный абсцесс), VII — язвенно-некротическая (гангренозная), VIII — смешанные формы.
К. этому основному диагнозу после получения соответствующих данных могут быть добавлены название микроба, вызвавшего ангину (стрептококковая, стафилококковая и др.), или иные характеристики (травматическая, токсическая, моноцитарная и т.д.).
Среди клиницистов принято подразделять все имеющиеся ангины на вульгарные (или банальные, обычные) и атипические (редкие).
Для вульгарных ангин характерно наличие 4 общих признаков: выраженная симптоматика общей интоксикации организма; патологические изменения в обеих небных миндалинах; длительность вульгарных ангин не более 7 дней; первичный этиологический фактор — бактериальная или вирусная инфекция.
При катаральной ангине миндалины гиперемированы, слизистая оболочка набухшая, пропитана серозным секретом. Эпителиальный покров миндалин на зевной поверхности и в криптах густо инфильтрирован лимфоцитами и лейкоцитами. В некоторых местах эпителий разрыхлен и десквамирован.
При фолликулярной ангине происходят более глубокие изменения в паренхиме миндалины. Возникают лейкоцитарные инфильтраты в фолликулах, в некоторых из них появляется некроз. Те из фолликулов, которые располагаются под эпителием, просвечивают через него в виде желтых «просяных» точек, которые хорошо определяют при фарингоскопии. Слияние таких нагноившихся фолликулов ведет к образованию многочисленных мелких абсцессов.
При лакунарной ангине в лакунах скапливается вначале серозно-слизистое, а затем, по мере вскрытия в просвет крипт некротизировавшихся фолликулов, гнойное отделяемое. Экссудат в лакунах состоит из лейкоцитов, лимфоцитов, опущенного эпителия и фибрина; постепенно он выступает через устья лакун на поверхность миндалины в виде беловато-желтых точечных налетов, создавая фарингоскопическую картину лакунарной ангины. Налеты из устьев лакун могут распространяться и соединяться с соседними, образуя более широкие сливные налеты поверх эпителия, которые легко, без повреждения слизистой оболочки, снимаются шпателем. Лакунарная и фолликулярная ангины сопровождаются некоторым увеличением миндалин.
При фибринозной ангине эпителиальный покров на какой-то части миндалины отсутствует, его заменяет фибринозный пласт, который с трудом снимается шпателем, оставляя эрози-рованную поверхность.
При герпетической ангине серозный экссудат образует подэпителиальные небольшие пузырьки, которые, лопаясь, оставляют дефекты эпителиальной выстилки; одновременно такие же пузырьки могут появляться на слизистой оболочке мягкого неба, щек и губ.
При флегмонозной ангине (интратонзиллярный абсцесс) нарушается дренаж лакун, паренхима миндалины вначале отечная, затем инфильтрируется лейкоцитами, некротические процессы в фолликулах, сливаясь, образуют гнойник внутри миндалины. Такой абсцесс может локализоваться близко к поверхности миндалины и опорожниться в полость рта; если он расположен в глубине миндалины, абсцедирование даст соответствующую клиническую картину.