Шпаргалки к экзаменам и зачётам

Методы обезболивания, показания к отдельным его видам в клинике оториноларингологии.

При выполнении хирургических вмешательств у больных с патологией челюстно-лицевой области, важнейшим условием обеспечения безопасности анестезии является надежное сохранение проходимости дыхательных путей и предупреждение аспирации крови.

Сочетанная, внутривенная или масочная ингаляционная анестезия при самостоятельном дыхании вполне оправдана при малотравматичных операциях и манипуляциях в челюстно-лицевой области, не связанных с риском нарушения проходимости дыхательных путей и имеющих небольшую продолжительность.

Расположение операционного поля вблизи дыхательных путей создает дополнительные трудности в обеспечении их проходимости. Наиболее надежным условием предупреждения аспирации крови и слизи из операционной раны и сохранения проходимости дыхательных путей является интубация трахеи. В зависимости от характера заболевания и вида операции выбирают различные способы интубации: оротрахеальная, назотрахеальная или через предварительно наложенную трахеостому. Хотя показания к наложению трахеостомы в современной анестезиологии и реаниматологии ограничены, в определенных ситуациях она должна быть выполнена незамедлительно, особенно при операциях по поводу острых воспалительных заболеваний (флегмоны полости рта и шеи) и повреждений челюстно-лицевой области.

Назотрахеальная интубация используется при операциях в области преддверия полости рта, рубцовом сужении ротового отверстия, анкилозе височно-челюстного сустава, а также в тех случаях, когда нахождение интубационной трубки в ротовой полости служит серьезной помехой для манипуляций хирурга. Ее осуществляют «вслепую», под контролем прямой ларингоскопии или с помощью фиброскопа.

Интубация трахеи с помощью фибробронхоскопа в настоящее время получила широкое распространение, поскольку атравматична и дает возможность активной аспирации из носоглотки и гортани. Эндоскопическую интубацию применяют при экстренных и плановых операциях, когда выполнение этой манипуляции при прямой ларингоскопии считается очень трудным и опасным.

Трансназальную интубацию безопаснее осуществлять на фоне самостоятельного дыхания под общей или местной анестезией, которая дает возможность контактировать с пациентом.

Методика назотрахеальной интубации заключается в следующем. За несколько минут до начала интубации оценивают состояние слизистой полости носа и гортаноглотки. Такой осмотр важен, поскольку позволяет прогнозировать возможные трудности, в частности, повышенную контактную кровоточивость, выраженность рефлекторных сокращений голосовой щели, оценить форму и расположение надгортанника. Предварительный осмотр дает возможность эндоскописту решить, какой носовой ход использовать для интубации, отметить индивидуальные особенности строения гортаноглотки и выработать с анестезиологом дальнейшую тактику процедуры. Далее интубационную трубку надевают на эндоскоп таким образом, чтобы дистальная часть аппарата выступала из нее на 3-4 см. Введение в анестезию осуществляют по общепринятой методике.

Интубационную трубку с эндоскопом проводят плавными движениями через носовой ход до вестибулярного отдела гортани. Если при прикосновениях эндоскопа к слизистой гортани происходит резкое рефлекторное сокращение голосовой щели, анестезиолог дополнительно вводит анестетик (100-150 мг барбитуратов). Выступающую из трубки дистальную часть эндоскопа проводят через голосовую щель в подсвязочное пространство и вслед за ней по эндоскопу, как по проводнику, легкими вращательными движениями вводят интубационную трубку. Сразу после введения трубки в трахею возникает выраженный кашлевой рефлекс. Эндоскопист визуально через фиброскоп убеждается, что трубка находится в трахее и немедленно извлекает из нее эндоскоп. Анестезиолог контролирует аускультативно правильность положения трубки, вводит миорелаксант и обеспечивает ИВЛ.

Интубация трахеи под местной анестезией проводится 1% раствором лидокаина, который через канал фибробронхоскопа наносится на слизистую полость носа и гортани. Полное взаимопонимание между анестезиологом и эндоскопистом является залогом успешной интубации.

В случаях трудной (оротрахеальной) интубации трахеи с успехом может быть использован ретроградный метод. После введения в анестезию, при спонтанном дыхании пациента, производится пункция трахеи в области перстнещитовидной мембраны. По методу Сельдингера вводится проводник (леска), который проводится краниально, извлекается изо рта, и на леску насаживается интубационная трубка. Потягивая за оба конца лески, трубка вводится в трахею. Методика может применяться в условиях местной анестезии.

Поддержание анестезии и коррекция нарушений гомеостаза при оперативных вмешательствах в челюстно-лицевой области принципиально не отличаются от общепринятого. Однако есть две особенности. Первая заключается в том, что анестезиолог нередко бывает лишен привычных критериев контроля за состоянием больного (цвет кожных покровов лица и губ, роговичные рефлексы, величина зрачков, пульсация сонных артерий и пр.), поскольку эта зона совпадает с местом хирургического вмешательства. Второй особенностью является ограниченная возможность контроля положения эндотрахеальной трубки и присоединительных элементов. В связи с этим особое значение приобретают надежность фиксации интубационной трубки и дистанционные методы контроля состояния больного.

Наиболее частым и опасным осложнением ближайшего послеоперационного периода является расстройство газообмена, что связано обычно с нарушением проходимости верхних дыхательных путей и постнаркозной депрессией дыхания. У этой категории больных устранить данные осложнения далеко не всегда просто, поэтому экстубировать пациентов следует лишь после полного восстановления сознания, эффективного самостоятельного дыхания и тщательной санации трахеобронхиального дерева. Необходимо помнить, что после экстубации трахеи воспалительный отек глотки и гортани может увеличиться и привести к критической обструкции дыхательных путей, а реинтубация оказаться чрезвычайно сложной.

 

Лазерная хирургия в оториноларингологии, роль клиники СПбГМУв ее развитии.

 

Еще на заре изучения влияния лазерного излучения на биологические объекты ряд зарубежных авторов (1963) при гистологическом исследовании обнаружили, что в зоне лазерного облучения надпороговыми дозами имеется деструкция по типу коагуляционного некроза, строго очерченного от непо­врежденных участков. Было установлено, что при соответствующей фокуси­ровке лазера могут «резать» кожу, мышцы, слизистую оболочку, хрящи, сосуды, паренхиматозные и полые органы, кости и т.д. При этом происходит коагуляция мелких сосудов и капилляров, что обеспечивает практически бескровное проведение операций. Возможность манипулирования лучом в глубине полости без контакта с разрезаемыми тканями, стерильность луча и стерилизация за счет термического фактора, хорошее заживление, обеспече­ние абластики уже в начале 80-х годов привлекли внимание медиков и яви­лись толчком к использованию лазера в качестве светового скальпеля или лазерного ножа (удаление опухолей).

Было установлено, что пигментированные или искусственно окрашен­ные участки за счет большего поглощения лазерной энергии поражаются более интенсивно.

Последующие исследования позволили разработать методы декомпрес­сии вестибулярного отдела лабиринта (лечение болезни Меньера), а дозиро­ванное использование ударной волны дало возможность избирательно осу­ществлять его выключение (для исследований). Лазеры используются в каче­стве коагуляторов. Низкоэнергетические лазеры за счет биостимулирующей и противовоспалительной активности занимают место среди физиотерапев­тических методов воздействия на ЛОР-органы.

Роль клиники СПбГМУ в развитии лазерной хирургии.(вопрос на экзамене)

В клинике оториноларингологии СПбГМУ производятся:
Лазерная хирургия при следующих заболеваниях:
- Доброкачественные новообразования гортани
- Злокачественные новообразования гортани
- Паралитические и рубцовые стенозы гортани
- Храп и сонное апноэ
- Микроларингохирургия
- Вазомоторный ринит
- Опухоли кожи в проекции ЛОР органов
- Опухоли языка, нижней губы, мягкого неба, небных миндалин
- Полипы полости носа
- Доброкачественные новообразования носа
- Гипертрофический ринит

Заведующий кафедрой СПбГМУ:
профессор Плужников Мариус Стефанович – Научная работа – “Эндоскопическая лазерная хирургия гортани” (вместе с М.А. Рябовой, С.А. Карпищенко, В.Н. Ермаковым)
Рассмотрены возможности использования хирургических лазеров для лечения рубцовых стенозов гортани. Обращено внимание на существенные преимущества высокоэнергетического полупроводникового лазера по сравнению с традиционными методами: меньшая геморрагия, нет необходимости в предварительной трахеотомии или ларингофиссуре, минимальные реактивные изменения, быстрая эпителизация. Подробно описана техника лазерного воздействия и его особенности в зависимости от локализации опухоли в различных отделах гортани.

Научная работа “ПЕРСПЕКТИВЫ ПРИМЕНЕНИЯ ПОЛУПРОВОДНИКОВЫХ ВЫСОКОЭНЕРГЕТИЧЕСКИХ ЛАЗЕРОВ В ЛЕЧЕНИИ ХРОНИЧЕСКИХ РИНИТОВ”

(Плужников М.С., Рябова М.А., Карпищенко С.А.

Кафедра оториноларингологии с клиникой СПбГМУ им. акад. И.П. Павлова.)

В ЛОР - клинике СПбГМУ им. акад. И.П.Павлова лазерное излучение аппарата "Радуга - 1" при лечении хронических ринитов используется с начала 80-х годов. При хронических ринитах параметры и техника лазерного воздействия предопределялись формой патологии и эффективностью предшествующего лечения. Лечение хронических гипертрофических ринитов проводится путем лазерного иссечения гиперплазированных тканей, включая полипы, контактным способом

Лазерная хирургия является надежным методом лечения гипертрофического и вазомоторного ринитов. Примененный сотрудниками кафедры в последнее время полупроводниковый лазер показал большую эффективность. Кроме того, установка “АТКУС-15” обладает рядом преимуществ облегчающих работу хирурга: компактность прибора, отсутствие водяной помпы, соответственно возможность работать в различных помещениях, бесшумность, простота эксплуатации, возможность в процессе работы поменять режим (импульсный, непрерывный) и мощность излучения, наличие датчика, фиксирующего общую продолжительность импульсов, что позволяет в дальнейшем анализировать проведенные вмешательства.

 

Виды рентгенологических исследований и показания к ним в клинике отоларингологии

 

Рентгенологическое исследование носа и околоносовых пазух

Обычное рентгенологическое исследование носа и околоносовых пазух может быть ограничено одной обзорной проекцией (подбородочно-носовая проекция). Первым признаком патологического состояния полости поса или околоносовых пазух является потеря на рентгенограмме присущей им про­зрачности — пневматизации.

При гнойном воспалении околоносовых пазух на рентгенограмме обна­руживается интенсивное затенение одной из пазух или группы их.

Отечность или гипертрофию слизистой оболочки верхнечелюстной или лобной пазух можно определить по краевому понижению прозрачности (краевая «вуать»).

При наличии экссудата в верхнечелюстной или лобной пазухе на рент-генофамме можно получить линию горизонтального уровня жидкости (рентгеновский снимок должен быть сделан в вертикальном положении больного).

Для более точной диагностики, особенно опухолей носа и околоносовых пазух, с успехом применяется контрастная рентгенография, томография, в том числе и компьютерная.

Рентгенологическое исследование глотки

Наиболее часто к рентгенологическим исследованиям прибегают при исследовании верхней части глотки (носоглотки). Такое исследование пред­ставляет большую ценность для определения положения, величины, формы и контуров опухолей носоглотки, а также для определения инородных тел, застрявших в ее стенках. Рентгеновское изображение всех отделов носоглот­ки можно получить на специальном снимке области лица и шеи в боковой проекции, а также на рентгенограммах основания черепа в передней акси­альной проекции.

К рентгенологическим исследованиям средней и нижней части глотки прибегают реже, в основном, при различного рода ранениях, в том числе и огнестрельных, и рентгеноконтрастных инородных телах для определения топографии их залегания.

Рентгенологическое исследование гортани

Рентгенография гортани как дополнительный метод исследования с ус­пехом применяется в диагностике многих заболеваний гортани, в особенно­сти злокачественных опухолей. Рентгенография гортани в боковой проекции, дополненная передней прямой томографией, позволяет судить о конфигура­ции хрящей гортани, степени и типе их окостенения, форме воздушного столба гортаноглотки, гортанной трубки и начальной части трахеи, форме и величине гортанных (морганиевых) желудочков; величине голосовых скла­док и ширине голосовой щели.

Наибольшее клиническое значение реттенография имеет в диагностике рака гортани. Она позволяет судить о положении, величине, форме и конту­рах опухоли, а также о степени сужения просвета гортани и начальной части трахеи.

Рентгенологическое исследование уха

Рентгенологическое исследование височной кости -- достаточно ин­формативное, широко применяемое в ЛОР-практике исследование. С его помощью можно судить о локализации и распространенности патологиче­ского процесса, а часто и о характере заболевания. Кроме того, представля­ется возможным судить об анатомо-топографических особенностях строения уха (расположении сигмовидного синуса, ширине наружного и внутреннего слухового прохода, строении элементов среднего и внутреннего уха и др.)

Существует много способов рентгенографии и томографии височной кости, которые различаются между собой по направлению центрального луча. Чаще всего применяется рентгенография височной кости в боковой, косой и аксиальной проекции (способы Мюллера, Стенверса и Майера).

Наибольший интерес представляет рентгенодиагностика хронического воспаления среднего уха и его частого осложнения -— холестеатомы. Рентге­нологически холестеатомная полость характеризуется симптомом бесструк­турного просветления, интенсивность которого зависит от величины и лока­лизации полости, а патогномоничным для эпитимпанитов является наруше­ние целостности (деструкция) латеральной стенки аттика.

Большое значение имеет рентгенодиагностика при доброкачественных и злокачественных опухолях уха. Последние характеризуются симптомами выраженного остеошроза с участками гнойной деструкции. Не меньшее значение рентгенодиагностика имеет при травмах уха. Она дает представле­ние о характере и протяженности линии переломов и трещин, о наличии и локализации инородных тел.

В последнее время все большее распространение получает наиболее ин­формативный метод рентгенологического исследования височной кости -компьютерная томография.

 

ЛОР-экспертиза при односторонней и двусторонней глухо­те.

 

 Опыты Ринне, Вебера, Швабаха в дифференциальной ди­агностике тугоухости

Опыт сравнения воздушной и костной проводимости (Опыт Ринне)

Методика: звучащий низкочастотный (С 128) камертон приставляют ножкой к сосцевидному отростку. Когда звук от него перестает восприни­маться исследуемым, камертон подносят к наружному слуховому проходу.

При нормальном слухе и поражении звуковоспринимающего аппарата камертон будет слышен еще в течение некоторого времени (положительный опыт Ринне). При поражении звукопроводящего аппарата бывает наоборот (отрицательный опыт Ринне).

Опыт определения латерализации звука (опыт Вебера)

Методика: ножку звучащего басового (с 128) камертона приставляют к

середине темени.

При нормальном слухе звучание камертона определяется посередине головы или в обоих ушах. При одностороннем заболевании звукопроводяще­го аппарата или различной выраженности тугоухости на оба уха звук вос­принимается больным или хуже слышащим ухом — латерализация слуха в больное ухо. При заболеваниях звуковоспринимающего аппарата наблюда­ется латерализация звука в здоровое (лучше слышащее) ухо.

ха)

Опыт определения костной проводимости (опыт Шваба-

Методика: ножка звучащего камертона ставится на середину темени или сосцевидный отросток.

Суть опыта в сравнении длительности восприятия звучащего низкочас­тотного (с 1.28) камертона при костном проведении звука у больного и здо­рового человека («паспорт» камертона).

Костная проводимость удлиняется при заболеваниях звукопроводящего аппарата и укорачивается при заболевания звуковоспринимающего аппарата.

 

 Слуховой паспорт, его дифференциально-диагностические возможности

 

Исследование слуховой функции проводится не только с целью опреде­ления остроты слуха, но, главным образом, для уточнения топической диаг­ностики заболевания.

Исследование слуха начинается по определенному плану (слуховой пас­порт).

• Сначала необходимо выяснить наличие субъективного ушного шума у больного и его характер.

• Далее проводится речевое исследование — шепотной (на резерв­ном воздухе) и разговорной речью.

• Проводится исследование криком с использованием трещотки Барани для заглушения здорового уха при определении полной односто­ронней глухоты.

• Проводится камертональное исследование воздушной проводи­мости с использованием двух камертонов: басового и дискантного. Ис­следование костной проводимости проводится с помощью басового ка­мертона.

• Проводятся опыты Швабаха. Вебера, Ринне.

В топической диагностике нарушений слухового анализатора необходи­мо основываться на следующих показателях камертоналыюго исследования:

1. Сравнении времени восприятия высокочастотного и низкочастотного камертонов при исследовании воздушной проводимости.

2. Сравнении длительности восприятия низкочастотного камертона при воздушной и костной проводимости.

3. По характеру костной латерализации.

4. По изменению длительности восприятия по кости по отношению к норме.

В качестве дополнительных тестов камертонального исследования, ис­пользуемых в топической диагностике, проводятся опыт Бинта, а также опыт Желле, с помощью которого определяется подвижность стремени в овальном окне.

Проводится опыт Кутурското. основанный на резком нарушении функ­ции ототопики, который позволяет диагностировать полную одностороннюю глухоту (выключение слуха на одно ухо).

Слуховой паспорт при поражении звукопроводящего аппарата

Правое ухо	тесты	Левое ухо
Т"	СШ	0
1 ,5 м	ШР	6 м
3 М	рр	больше 6 м
+	«Крик» с трещоткой Барани	заглушено
50с	С 128 (норма 120с)	115с
35с	С 2048 (ноома 50 с)	50с
_ 70с	СК 128 (норма 60 с)
	< __

(Зиндера и Покровского, Гринберга и др.).

При исследовании определяют порог слышимости, который для нор­мально слышащих людей соответствует примерно 10 дБ; порог разборчиво­сти, т.е.50% разборчивость (он примерно на 35 дБ выше порога тонального) и 100% разборчивость речи, которая достигается в норме при интенсивно­сти 45-50 дБ. Результаты исследования изображают графически в виде рече­вых аудиограмм. На оси абсцисс отмечают интенсивность речи в дБ, на оси ординат — разборчивость в процентах к общему числу поданных обследуе­мому слов.

При разных формах понижения слуха наблюдаются характерные кривые разборчивости речи. Так, например, при поражении звукопроводящего аппарата кривая разборчивости речи по сравнению с кривой здорового че­ловека по форме изменена мало, но сдвинута вправо на величину, равную потере слуха. При поражении звуковоспринимающего аппарата кривая разборчивости часто не достигает 100% даже при максимальной интенсив­ности речи и существенно отклоняется вправо в области порога разборчиво­сти.

 

Клиническая анатомия и топография лицевого нерва. Топическая диагностика его поражений

 

Лицевой нерв после выхода из мозга проходит во внутренний слуховой проход, затем в канал лицевого нерва (фаллопиев), имеющий горизонтальное и вертикальное колена. Участок горизонтального колена выступает барабан­ную полость на внутренней (лабиринтной) стенке в виде валика. Нерв выхо­дит па основание черепа через шилососцевидное отверстие и образует боль-шуго гусиную лапку.

Па своем протяжении лицевой нерв отдает ряд ветвей, иннервирующих слезную железу, мышцу стремени, мимическую мускулатуру лица, подчелюстнуго и подъязычную слюнные железы; обеспечивает вкусовую чувстви­тельность на передних 2/3 языка.

Топическая диагностика поражений лицевого нерва

• Повреждение лицевого нерва в пределах внутреннего слухо­вого прохода до узла коленца (при переломах основания черепа, неври-номе слухового нерва). Выявляется:

1. Паралич всех трех ветвей лицевого нерва - смещен угол рта, не выражена носогубная складка, невозможно наморщить кожу лба на сто­роне поражения.

2. Сухость глаза.

3. Нарушение вкусовой чувствительности на передних 2/3 языка.

4. Гиперакузия - восприятие ухом на пораженной стороне звуков более громко (если патологический процесс не затронул орган слуха).

• Повреждение слухового нерва в горизонтальном колене (лабиринтная стенка барабанной полости) от узла коленца до уровня от-хождения n.stapedius и в нисходящем колене (сосцевидная стенка барабанной полости) до отхождения chorda tympani.

Наблюдаются все признаки, перечисленные выше, но вместо сухости глаза наблюдается слезотечение.

• Повреждение лицевого нерва после его выхода из шилососце-видного отверстия (уровень околоушной железы).

Выявляются признаки повреждения всех или одной из ветвей лицевого нерва. Не отмечается нарушения вкуса и гиперакузии.

• Паралич лицевого нерва центрального генеза

Сохранена способность наморщивать кожу лба на стороне паралича. Остальные функции нарушены. Это связано с тем, что верхняя ветвь лицево­го нерва связана с ядром и своей, и противоположной стороны (двухсторонняя иннервация).

 

Механизм звуковосприятия (гипотеза Гельмгольца). Со­временные теории слуха

 

Пространственная (резонансная) теория была предложена Гельм-гольцем в 1863 году. Теория допускает, что базилярная мембрана состоит из серии сегментов, каждый из которых резонирует в ответ на воздействие оп­ределенной частоты звукового сигнала. По аналогии со струнными инстру­ментами звуки высокой частоты приводят в колебательное движение участок базилярной мембраны с короткими волокнами у основания улитки, а звуки низкой частоты - участок мембраны с длинными волокнами у верхушки улитки. При подаче и восприятии сложных звуков одновременно начинают колебаться несколько участков мембраны. Чувствительные клетки спираль­ного органа воспринимают эти колебания и передают но нерву слуховым центрам.

Выводы из теории Гельмгольца:

1. Улитка является тем звеном слухового анализатора, где происхо­дит первичный анализ звуков.

2. Каждому простому звуку присущ определенный участок на бази­лярной мембране.

3. Низкие звуки приводят в колебательные движения участки бази­лярной мембраны, расположенные у верхушки улитки, а высокие - у ее основания.

Плюсы:

• позволила объяснить основные свойства уха: определение высо­ты, силы и тембра.

• теория получила подтверждение в клинике. Минусы:

• современные данные не повреждают возможность резонирования "отдельных струн" базилярной мембраны.

Развивают теорию Гельмгольца такие авторы, как Бекеши, Флетчер, Уи-вер и др. В последние годы считают, что в ответ на звуковое раздражение реагирует не вся система внутреннего уха, а происходит продольное сокра­щение отдельных чувствительных клеток. Механизм этого процесса - биохи­мические процессы (активация белка миозина).

Каким образом происходит трансформация механической энергии зву­ковых колебаний в нервное возбуждение - в основу электрофизиологическо­го метода исследования данной проблемы положено учение Н.Е.Введенского.

3. Отклонение рук дисгармоничное.

4. В позе Ромберга (ноги вместе, руки вытянуты вперед, пальцы растопырены) при периферических нарушениях больной падает в сторону МК; при цетральных — качается.

5. Вестибуловегетативные реакции выражены слабо.

6. Резкие головные боли.

7. Калорические вращательные пробы непредсказуемы.

8. Асимметрия вестибулярной системы.

Триада симптомов при центральном поражении:

1. Асимметрия;

2. Дисгармония (рук);

3. Парадоксальность (непредсказуемость проб).

 

Спонтанные вестибулярные расстройства. Методы исследования

 

Нарушение вестибулярной функции при патологии или вызванное экс­периментально проявляется субъективными признаками (головокружение, тошнота), а также объективными симптомами (нистагм, нарушение равнове­сия и др.).

Головокружение является наиболее частым субъективным ощущением. Для головокружения, вызванного раздражением или заболеванием вестибу­лярного аппарата, характерна векториальность (направленность). Больные обычно указывают на вращение окружающих предметов, которое происхо­дит в определенном направлении (справа налево, сверху вниз и т.д.) Иногда больному кажется , что он сам вращается вокруг своей оси. Головокружение усиливается при перемене положения больного, при попытке встать, а осла­бевает оно в спокойном, лежачем, положении, обычно на боку (здоровом ухе).

Вегетативные расстройства.

Нарушение вестибулярной функции очень часто сопровождается ваго-симпатическими (вегетативными) расстройствами, которые проявляются в виде тошноты и рвоты, тахикардии или (чаще) брадикардии, изменения кро­вяного давления, увеличения потоотделения, побледнением или покраснени­ем кожных покровов, лица и др. Эти явления объясняются раздражением вестибулярного нерва, которое затем передается на ядра блуждающего нер­ва.

Спонтанный нистагм является наиболее ценным и объективным сим­птомом заболевания вестибулярного аппарата. Лабиринтный нистагм отли­чается от нистагма центрального происхождения (мозжечкового, стволового и др.) наличием в ритмических колебаниях глазных яблок двух фаз — фазы медленного отклонения глазных яблок в одну сторону и фазы быстрого их возвращение в прежнее положение. В лабиринтном нистагме, таким образом, различают два компонента: медленный и быстрый. Направление нистагма определяют по быстрому компоненту.

Механизм возникновения нистагма

В нормальном состоянии оба лабиринта посылают одинаковой силы то­нические импульсы к ядрам глазодвигательных нервов, поддерживая нор­мальный их тонус. Нарушение этого тонуса при раздражении или угнетении одного лабиринта вызывает реакцию со стороны глазодвигательных мышц в виде отклонения глаз в одну сторону. Следовательно, медленный компонент нистагма обусловлен раздражением лабиринта, рефлекторно передающимся к ядрам глазодвигательных нервов. Отклонение глаз от исходного положе­ния вызывает центральную ответную реакцию и глаза быстро возвращаются обратно в нормальное положение — следует быстрый компонент. Медленная и быстрая фаза колебаний глазных яблок продолжают чередоваться, т.е. нистагм продолжается до тех пор, пока существует раздражение (или угнете­ние) в одном из лабиринтов и этим нарушено равновесие импульсов, идущих к глазодвигательным нервами из обоих лабиринтов. При возбуждении лаби­ринта спонтанный нистагм направлен в больную сторону, а при угнетении лабиринта — в здоровую.

Исследование спонтанного нистагма заключается в следующем. Обсле­дуемому предлагают фиксировать взгляд на указательном пальце врача, ус­тановленном на расстоянии примерно 50 см. При этом палец перемещается попеременно в одну и другую сторону, затем вверх и вниз.

Нистагм различают:

1. По плоскости, в которой происходят колебания глазных яблок — горизонтальный, вертикальный и ротаторный (вращательное движение глазных яблок). Плоскость нистагма соответствует плоскости раздражае­мого полукружного канала. При поражениях вестибулярного аппарата чаще всего встречается горизонтальный нистагм.

2. По направлению — вправо, влево, вверх, вниз.

3. По силе — I, II, III степени. Нистагм I степени проявляется толь­ко при взгляде в сторону быстрого компонента, II степени — если он по­является и при взгляде прямо, III степени — если нистагм сохраняет и при взгляде в сторону медленного компонента.

4. По амплитуде колебаний глазных яблок различают крупноразма­шистый, среднеразмашистый и мелкоразмашистый. Чаще вестибулярный нистагм бывает среднеразмашистый (колебания глазных яблок -- 4-5 мм).

Спонтанные расстройства равновесия и походки

Эти расстройства связаны с головокружением и стремлением сохранить равновесие путем реактивных движений со стороны мышц конечностей и туловища. При резко выраженных формах расстройства равновесия, напри­мер, при внезапном раздражении или выключении лабиринта с одной сторо­ны (острые лабиринтиты или травмы его и т.д.) больной не может сохранять равновесие. При этом происходит падение в сторону медленного компонента нистагма. При перемене положения головы изменяется и направление паде­ния.

Для выявления малозаметных спонтанных расстройств равновесия при­меняют ряд проб, при которых к функциям вестибулярного аппарата предъ­являются повышенные требования.

Исследование устойчивости в позе Ромберга

Наиболее простой вариант — обследуемый стоит с закрытыми глазами и сомкнутыми пятками и носками стоп. При патологии вестибулярного аппа­рата отмечается падение в сторону медленного компонента спонтанного нистагма, а перемена положения головы (повороты) меняет направление отклонения или падения. При центральных поражениях (например, мозжеч­ка) отклонение и падение в позе Ромберга не связано с направлением нис­тагма, а изменение положения головы не вызывает изменения направления

падения.

Обычную позу Ромберга можно усложнить вытягиванием рук вперед (прием Солдблата) или сенсибилизировать расположением стоп одной вслед за другой на одной линии (тандем-прием). Фаланговая походка

Тест фаланговой походки заключается в том, что больной, стоя лицом к исследующему с закрытыми глазами, совершает боковые перемещения сна­чала в одну сторону, а затем в другую. При заболевания вестибулярного аппарата фаланговая походка хорошо выполнима, а при поражении мозжеч­ка (абсцесс, опухоль и т. д.) характерно затруднение или невозможность передвижения в пораженную сторону.

Указательная проба Барани.

Исследуемый садится напротив врача, кладет вытянутые руки ладонями вверх на свои колени, сгибая все пальцы, кроме указательного, в кулак. За­тем поднимает руки, не сгибая их в локтевом суставе, и старается попасть указательными пальцами в вытянутые перед ним указательные пальцы вра­ча. Вначале опыт проводят с открытыми, а затем и с закрытыми глазами. При поражении вестибулярного аппарата больной промахивается обеими руками в сторону медленного компонента нистагма. При поражении моз­жечка промахивание отмечается в одной руке на пораженной стороне.

Пальценосовая проба заключается в том, что больной должен медлен­ным движением с колена сначала с открытыми, а затем с закрытыми глазами попасть указательным пальцем поочередно обеих рук в свой кончик носа. При этом отмечается такая же закономерность промахивания, как и при ука­зательной пробе.

 

 Экспериментальные методы исследования ампулярного аппарата вестибулярного анализатора

 

Вращательная проба производится путем вращения больного, сидяще­го с закрытыми глазами, на специальном вращательном кресле Барани. Обычно исследуют функцию горизонтальных полукружных канальцев. Для этого голову больного наклоняют вперед на 30 , так как плоскость горизон­тального канала по отношению к горизонтальной плоскости образует угол в 30°. Вращение производят сначала в одну, а затем в другую сторону. Произ­водят 10 оборотов за 20 секунд (180° в секунду). После остановки кресла появляется нистагм (поствращателышй нистагм) в сторону, противополож­ную вращения, который длится в норме 20-30 секунд. После вращения влево (против часовой стрелки) наблюдается горизонтальный нистагм, направлен­ный вправо. Объясняется это тем. что после вращения преимущественно раздражается тот горизонтальный полукружный канал, в котором движение эндолимфы направлено к ампуле.

При исследовании фронтальных полукружных каналов голову больного наклоняют на 90° кпереди или назад. Поствращательный нистагм будет ро­таторный. Для исследования сагиттальных каналов голову больного накло­няют к одному или другому плечу. В этом случае поствращательный нистагм

Недостатком исследования функции полукружных каналов путем вра­щения является то, что при этом происходит одновременное раздражение обоих лабиринтов.

Калорическая проба

В клинической практике применяют калорические пробы в различных модификациях. Наиболее часто выполняется качественная проба, основанная на том. что при охлаждении или нагревании стенок полукружных каналов возникает перемещение частиц эндолимфы в силу физического закона к ампуле (ампулопетально) или к гладкому концу (ампулофугально) полу­кружного канала. Проводят калорическую пробу путем вливания в наружный слуховой проход 100-150 мл холодной (20 ) или теплой (45-48°) жидкости (фурациллин, вода) при помощи шприца Жане. Вливают жидкость сравни­тельно медленно (в течение 10-20 секунд), направляя ее на задне-верхнюю стенку наружного слухового прохода. Голова при этом может располагаться прямо или отклоняться назад на 60°. В норме через 25-30 секунд появляется горизонтально-ротаторный нистагм. При вливании холодной жидкости нис­тагм будет направлен в противоположную исследуемому уху сторону (ампулофугальный ток эндолимфы), при вливании теплой жидкости - - в сторону исследуемого уха (ампулопетальный ток эндолимфы).

Наибольшую ценность калоризация ушных лабиринтов помчала с мо­мента внедрения электронистагмографии, так как калорическая проба с за­писью нистагма позволяет количественно и качественно оценить результаты исследований. При анализе электронистаг.мограмм, полученных при калори­зации уха, учитывают следующие параметры: латентный период нистагма и сенсорной реакции в секундах, продолжительность нистагменной и сенсор­ной реакций, частоту нистагма, суммарную и среднюю амплитуду нистагма, скорость медленной фазы нистагма.

Прессорная проба (проба на фистульный симптом)

Заключается в сгущении и разряжении воздуха в наружном слуховом проходе с помощью баллона Политцера. В норме эта проба не вызывает никаких вестибулярных явлений. Но в тех случаях, когда в костной капсуле лабиринта имеется дефект, у больного возникает головокружение, нистагм, так как наиболее часто фистула наблюдается в горизонтальном полукружном канале, то во время сгущения воздуха в нем возникает смещение эндолимфы к ампуле, что вызывает горизонтальный нистагм в сторону больного уха. При разрежении воздуха нистагм будет направлен в противоположную сто­рону, так как перемещение эндолимфы при этом будет в сторону гладкого конца канала.

 

 Исследование функции отолитового аппарата, отолитовая реакция (ОР) В.И.Воячека.

 

Для оценки функции отолитового аппарата выполняют двойной опыт с вращением — отолитовая реакция (ОР) В.И.Воячека. Как правило, иссле­дование проводится с целью определения пригодности к профессиям, свя­занным с вестибулярными перегрузками (летчики, моряки и т.д.).

Исследуемый садится в кресло Барани и наклоняет голову на 90°. Глаза должны быть закрыты. Кресло Барани вращают со скоростью 180° в секунду в течение 10 секунд (т.е. делают 5 оборотов со скоростью 1 оборот в 2 се­кунды). После этого кресло останавливают, исследуемый продолжает оставаться в прежнем положении, т.е. с наклоненной головой и с закрытыми глазами. Через 5 секунд ему предлагают, не открывая глаз, выпрямиться. При этом возникают три вида вестибулярных реакций: вестибулосенсорные, вестибу.посоматические и вестибуловегетативные.

При профилактическом отборе учитываются вестибулосоматические реакции — защитные движения (ЗД) и вегетативные реакции (ВР). Ос­новное значение при вынесении экспертного решения придают вегетативным реакциям.

Возможны следующие варианты реакций:

ЗД -0 — нет отклонения туловища;

ЗД-1 -- незначительное отклонение туловища, исследуемому усилием воли удается выпрямиться;

ЗД-П — более значительное отклонение туловища, исследуемый делает попытку выпрямиться, но не может сделать этого;

ЗД-III -- резкое отклонение туловища, при котором исследуемый не может удержаться на кресле;

ВР-0 — отсутствие вестибуловегстативных реакций;

BP-I — легкое ноташнивание;

ВР-П — то же, что BP-I, и объективно регистрируемые вестибуловегета­тивные реакции: побледнение или покраснение лица (чаще побледнение). холодный пот, саливация, изменение частоты пульса и дыхания и др.

BP-1I1 — то же, что BP-II. но реакция более выражена, рвота, обморок.

 

Клинические методы исследования дыхательной функции носа

Для определения носового дыхания прежде всего наблюдают за лицом обследуемого: открытый рот служит признаком затрудненного носового дыхания.

1. Способ Воячека — предполагают пациенту дышать носом, при этом подносят попеременно к одной и другой ноздре ватную пушинку, марлевую ниточку или полоску бумаги, движение которых в струе вдыхаемого воздуха укажет на степень проходимости одной и другой половины носа. При этом по амплитуде движения «пушинки» носовое дыхание может быть расценено как «свободное», «удовлетворительное», «затрудненное» или «отсутствует».

2. Способ Гляцеля. Используется зеркало со шкалой или полирован­ная металлическая пластинка с ручкой (зеркало Гляцеля). Выдыхаемый теп­лый влажный воздух, конденсируясь на холодной поверхности пластинки или зеркала, образует пятна запотевания (правое и левое). По величине или отсутствию пятен запотевания судят о степени носового дыхания.

3. Риноанемометрия (ринопневмометрия) используется на сегодняш­ний день для точного определения проходимости воздуха через нос. Для этого применяют манометры различных модификаций, с помощью которых определяют давление воздуха в носу и глотке во время дыхания. В зависимо­сти от того, где расположен датчик, ринопневмометрия может быть передняя и задняя; а также активная и пассивная.

4. Метод плетизмографии — самый точный метод. Существуют и другие методы, заимствованные из пульмонологии.

 

Клинические методы исследования обонятельной функ­ции носа

Ни один из нижеперечисленных методов не является объективным.

1. Способ Воячека — наиболее частый и распространенный способ исследования обоняния. Он заключается в распознавании обследуемым различных пахучих веществ. Для этой цели применяют следующие стан­дартные растворы в порядке восходящих по силе запахов:

Раствор 1 — 0,5% раствор уксусной кислоты (слабый запах).

Раствор 2 — винный спирт 70% (средней силы запах).

Раствор 3 — настойка валерианы простая (сильный запах).

Раствор 4 — нашатырный спирт (сверхсильный запах).

Раствор 5 — вода дистиллированная (контроль).

Исследуемому закрывают пальцем одну ноздрю и дают понюхать дру­гой половиной носа из каждого стакана. При восприятии всех запахов -обоняние 1 степени, среднего и более сильных запахов — обоняние 2 степе­ни, сильного и сверхсильпого запахов — обоняние 3 степени. При воспри­ятии только запаха нашатырного спирта делают вывод об отсутствии обоня­тельной функции, но сохранившейся функции тройничного нерва, так как нашатырный спирт вызывает раздражение веточек последнего. Неспособ­ность воспринимать запах нашатырного спирта свидетельствует как об аносмии, так и об отсутствии возбудимости окончаний тройничного нерва.

Полное отсутствие обоняния — аносмия. Частичное отсутствие обоня­ния — гипосмия. Паросмия (извращение обоняния) наблюдается у психиат­рических больных и беременных женщин.

2. Способ Ушакова

Фильтровальная бумага смачивается 25% раствором уксусной кислоты и помещается в сосуд. Больной нюхает. Обоняние определяется по принципу камертона (по длительности ощущения). Если больной чувствует запах 20 минут — нормосмия. Если меньше — гипосмия.

3. Разведение одного пахучего вещества до разных концентраций. Существуют приборы — олфактометры.

4. Способ Цваардемакера. Предложил вводить в трубку пропитан­ную пахучим веществом фильтровальную бумагу, а затем ее вытаскивать на определенное количество делений.

 

Методы исследования функции слуховой трубы.

 

Оценка проходимости слуховой трубы при обследовании больных с па­тологией уха является обязательным исследованием, так как нарушение функции последней играет существенную роль в возникновении и течении многих ушных заболеваний.

Для определения проходимости слуховой трубы (барофункции ушей) применяют следующие пробы:

• обычный глоток;

• глотание с зажатым носом (проба Тойнби);

• надувание (натуживание) с зажатым носом (отит Вальсальвы);

• продувание ушей по Политцеру.

частот, близких к собственной (резонансной) частоте, происходит усиление давления на барабанную перепонку, составляющее около 20дБ.

• воронкообразная форма наружного уха играет важную роль в ототопике. Ухо, направленное в сторону источника звука, воспринимает звуки большей силы, по сравнению с ухом, находящимся в "звукотени".

• давление звуковой волны в наружном слуховом проходе в силу его особого строения в 2 раза больше, чем в свободном звуковом поле (интерференция)

Проходимость слуховых труб при этих пробах оценивают по способу Пухальского или путем ушной манометрии (используют манометры Воячека, Герасимова, Светлакова и др.) При оценке барофункции по Пухальскому один конец резиновой трубки, снабженной по концам небольшими оливами (отоскоп Люце), вставляется в ухо больного, а другой в ухо врача.

Предлагают больному выполнить последовательно изложенные выше пробы и определяют, в каком случае воздух попал в среднее ухо (ощущение легкого «щелчка» или «потрескивания»).

Ушные манометры принципиально состоят из стеклянной капиллярной трубочки с оливой или резиновой манжеткой на одном конце. Исследование проводится следующим образом: в перепончато-хрящевой отдел наружного слухового прохода обследуемого герметично вводится манометр, а в его просвет (капиллярную часть) пипеткой вводится капля окрашенного спирта. Больному предлагают выполнить те же пробы и определяют, в каком случае наблюдается смещение капли спирта в капилляре.

Результаты исследования проходимости слуховых труб оценивают сле­дующим образом:

Барофункция I степени — слуховые трубы проходимы при глотании.

Барофункция 11 степени — слуховые трубы проходимы при пробе Тойн-би.

Барофункция III степени - - слуховые трубы проходимы при пробе Вальсальвы.

Барофункция IV степени -- слуховые трубы проходимы только при продувании по Политцеру.

Функции среднего уха

• функция барабанной перепонки, цепи слуховых косточек и окон лабиринта сводится к доставке колебаний к перилимфе. Они усиливают давление на жидкости лабиринта в 25 раз и во столько же раз уменьшают амплитуду звуковой волны. Это происходит за счет рычажной системы косточек и разности площадей барабанной перепонки и подножной пла­стинки стремечка.

• звукопроводящая система среднего уха обеспечивает приход зву­ковой волны к окнам преддверия и улитки в разных фазах.

Функции внутреннего уха

• в улитке происходит пространственное распределение звука (чем ниже звук, тем ближе к верхушке улитки он воспринимается).

• в улитке происходит первичный анализ звука по высоте, частоте, ритму и т.д.

Объективная аудиометрия

Объективная, или рефлекторная, аудиометрия основывается на рефлек­торных безусловных и условных ответных реакциях обследуемого, возни­кающих в организме в ответ на звуковое воздействие и не зависящих от его воли.

Такое исследование приобретает особое значение для оценки состояния функции звукового анализатора при поражении центральных его отделов, при проведении трудовой и судебно-медицинской экспертизы, у маленьких детей.

Безусловными рефлексами на звук являются:

• расширение зрачков (улитково-зрачковый рефлекс);

• закрывание век (ауропальпебральный рефлекс, мигательный реф­лекс);

• торможение сосательной реакции на звук у новорожденных. Чаще всего для объективной аудиометрии используются кожно-

гальваническая и сосудистая реакции.

Кожно-гальванический рефлекс выражается в разности потенциалов между двумя участками кожи под влиянием, в частности, звукового раздра­жения. В отличие от многократного звукового раздражения, при котором этот рефлекс постепенно угасает, при болевом раздражении он является длительно стойким. Используя сочетание звукового и болевого раздражения, можно выработать условный кожно-гальванический рефлекс и с его помо­щью определять слуховые пороги.

Сосудистая реакция заключается в сужении сосудов в ответ на звуко­вое (в частности) раздражение, что можно зарегистрировать при помоши плетизмографии. Эта реакция быстро угасает. Но при сочетании звукового раздражения с другими безусловными раздражителями (болевым, Холодовым и т.д.) можно выработать условный рефлекс на звук и таким образом опреде­лять слуховые пороги.

Современные методы объективной аудиометрии: акустическая импе-дансометрия, электрокохлеографии и электроэнцефалоаудиометрия.

Акустическая импендансометрия включает в себя две процедуры:

1. Тимпанометрия - - регистрация импеданса барабанной перепонки под влиянием дозированного изменения внешнего (атмосферного) давления от максимума до минимума.

2. Регистрация рефлекса внутриушных мышц (в основном — стапеди-альной мышцы) на звуковое раздражение барабанной перепонки.

Тимпанометрия позволяет оценить подвижность тимпано-оссикулярной системы среднего уха и проходимость слуховой трубы. Рефлекс мышц сред­него уха дает представление о слуховой функции.

 

Ультразвуковые и тепловизионные методы диагностики заболеваний ЛОР-органов.

 

Ультразвуковая диагностика придаточных пазух носа, ВНЧС.

Эхоэнцефалография (греч. ēchō отголосок, эхо + анат. encephalon головной мозг + греч. graphō писать, изображать; синонимы: ультразвуковая энцефалография, нейросонография) — метод исследования головного мозга с помощью ультразвука. Мягкие ткани головы, кости черепа, ткань головного мозга имеют различное акустическое сопротивление и в разной степени отражают ультразвук, что и используется в диагностических целях (см. Ультразвуковая диагностика). Э. позволяет выявлять объемные поражения мозга (опухоли, гематомы, абсцессы, инородные тела и др.), гидроцефалию, внутримозговую гипертензию, отек мозга. Метод не имеет противопоказаний и может быть применен во всех случаях, когда можно обеспечить плотное прилегание ультразвукового датчика (зонда) к коже головы.

Применение тепловидения в медицине.

В современной медицине тепловизионное обследование представляет мощный диагностический метод, позволяющий выявлять такие патологии, которые плохо поддаются контролю другими способами. Тепловизионное обследование служит для диагностики на ранних стадиях (до рентгенологических проявлений, а в некоторых случаях задолго до появления жалоб больного) следующих заболеваний: воспаление и опухоли молочных желез, органов гинекологической сферы, кожи, лимфоузлов, ЛОР-заболевания, поражения нервов и сосудов конечностей, варикозное расширение вен; воспалительные заболевания желудочно-кишечного тракта, печени, почек; остеохондроз и опухоли

позвоночника. Как абсолютно безвредный прибор тепловизор эффективно применяется в акушерстве и педиатрии.

У здорового человека распределение температур симметрично относительно средней линии тела. Нарушение этой симметрии и служит

основным критерием тепловизионной диагностики заболеваний. По участкам тела с аномально высокой или низкой температурой можно распознать симптомы более 150 болезней на самых ранних стадиях их возникновения.

Термография — метод функциональной диагностики, основанный на регистрации инфракрасного излучения человеческого тела, пропорционального его температуре. Распределение и интенсивность теплового излучения в норме определяются особенностью физиологических процессов, происходящих в организме, в частности как в поверхностных, так и в глубоких органах. Различные патологические состояния характеризуются термоасимметрией и наличием температурного градиента между зоной повышенного или пониженного излучения и симметричным участком тела, что отражается на термографической картине. Этот факт имеет немаловажное диагностическое и прогностическое значение, о чем свидетельствуют многочисленные клинические исследования.

Выделяют два основных вида термографии:

1.Контактная холестерическая термография.

2.Телетермография.

Телетермография основана на преобразовании инфракрасного излучения тела человека в электрический сигнал, который визуализируется на экране тепловизора.

Контактная холестерическая термография опирается на оптические свойства холестерических жидких кристаллов, которые проявляются изменением окраски в радужные цвета при нанесении их на термоизлучающие поверхности. Наиболее холодным участкам соответствует красный цвет, наиболее горячим—синий. Нанесенные на кожу композиции жидких кристаллов, обладая термочувствительностью в пределах 0.001 С, реагируют на тепловой поток

путем перестройки молекулярной структуры.

После рассмотрения различных методов тепловидения встает вопрос о способах интерпретации термографического изображения. Существуют визуальный и количественный способы оценки тепловизионной картины.

Визуальная (качественная) оценка термографии позволяет определить расположение, размеры, форму и структуру очагов повышенного излучения, а также ориентировочно оценивать величину инфракрасной радиации. Однако при визуальной оценке невозможно точное измерение температуры. Кроме того, сам подъем кажущейся температуры в термографе оказывается зависимым от скорости развертки и величины поля. Затруднения для клинической оценки результатов термографии заключаются в том, что подъем температуры на небольшом по площади участке оказывается малозаметным. В результате небольшой по размерам патологический очаг может не обнаруживаться.

Радиометрический подход весьма перспективен. Он предполагает использование самой современной техники и может найти применение для проведения массового профилактического обследования, получения количественной информации о патологических процессах в исследуемых участках, а также для оценки эффективности термографии.

 

 Люмбальная пункция: техника, показания, значение в дифференциальной диагностике заболеваний ЛОР-органов

 

С целью получения цереброспинальной жидкости для лабораторного исследования и введения лекарственных веществ в субарахноидальное про­странство выполняется люмбальная пункция.

Техника проведения люмбалыюй пункции

Производить люмбальную пункцию лучше в лежачем положении боль­ного. Во время пункции больной лежит на боку, близко к краю кровати, сги­бание позвоночника максимальное (шея согнута, колени подтянуты к живо­ту).

Для определения места прокола соединяют прямой линией обе наиболее возвышающееся точки подвздошных гребней (линия Якоби). Эта линия про­ходит на уровне остистого отростка позвонка L_lv. Люмбальную пункцию лучше выполнять между III и IV поясничными позвонками. Но можно ис­пользовать и промежутки на один позвонок выше и два ниже.

Обозначают точку пункции, дезинфицируют кожу и делают местную анестезию очень тонкой иглой внутрикожно на глубину 2-3 см. Игла для пункции должна быть диаметром I мм, длиной 8-10 см и иметь мандрен. Следует заранее проверить, хорошо ли он извлекается. Иглу при пункции направляют вперед и несколько в краниальном направлении. Если игла встречает сопротивление кости, ее оттягивают на 1 см назад и несколько меняет направление. Прохождение желтой связки ощущается как внезапное уменьшение сопротивления игле, когда она входит в субарахноидальное пространство. После удаления мандрена цереброспинальная жидкость выте­кает самостоятельно. Давление цереброспинальной жидкости измеряют ма­нометром.

После получения жидкости (5-10 мл) иглу быстро вынимают, место прокола смазывают йодом и накладывают повязку.

Противопоказания к проведению люмбальной пункции:

Подозрение на опухоль задней черепной ямки и резкое повышение внутричерепного давления.

Каждой люмбальной пункции должно предшествовать исследование глазного дна. Однако при подозрении на менингит и субарахноидальное кровоизлияние люмбальную пункцию можно производить и при стушеван-ности границ диска зрительного нерва.

Показания к проведению люмбальной пункции (ЛП) - при нейротравме являются:

* субарахноидальное кровоизлияние при ушибах головного мозга и спинного мозга (ЧерепноМозговаяТравма)

* менингиты и менингоэнцефалиты

* миелиты

* спинальный эпидурит

* другие воспалительные осложнения или подозрение на них

* ликворея при переломах основания черепа (ЧМТ)

* гидроцефалия

* арахноидит

* при необходимости проверки проходимости субарахноидального пространства спинного мозга

К люмбальной пункции (ЛП) прибегают, если требуется:

* эндолюмбальное введение лекарственных препаратов (например, антибиотиков при гнойном менингоэнцефалите и др.)

* контрастных йодосодержащих веществ, воздуха, кислорода, озона (для миело- и энцефалографии).

Люмбальную пункцию (ЛП) применяют с лечебной целью для ускоренной санации спинномозговой жидкости, восстановления ликворотока, в том числе после хирургического вмешательства. В таких случаях — при отсутствии противопоказаний — извлекают до 10–20 мл спинномозговой жидкости и более.

Противопоказания к проведению люмбальной пункции (ЛП)

При реальных подозрениях на внутричерепную гематому или посттравматический абсцесс мозга (особенно височной локализации) от люмбальной пункции (ЛП) следует воздержаться.

У коматозных больных люмбальная пункция (ЛП) допустима лишь тогда, когда этиология комы неясна и необходим ее дифференциальный диагноз.

При выраженности в клинике ЧМТ признаков ущемления ствола мозга в тенториальном или большом затылочном отверстии люмбальная пункция (ЛП) противопоказана.

При сочетанной ЧМТ нередко возникают дополнительные противопоказания к люмбальной пункции:

* травматический шок

* массивная потеря крови

* обширные повреждения мягких тканей спины

Люмбальную пункцию (ЛП) нельзя делать при пролежнях и нагноительных процессах в пояснично-крестцовой области.

К осложнениям, которые могут встречаться при люмбальной пункции (ЛП), относится менингизм.

При выполнении люмбальной пункции (ЛП) при компрессии мозга может развиться угрожающий жизни симптомокомплекс нисходящего вклинения ствола головного мозга вследствие уменьшения гидравлического подпора на спинальном уровне.

Профилактика осложнений люмбальной пункции (ЛП):

1. строгое соблюдение показаний и противопоказаний к ее выполнению

2. в диагностически неясных случаях при тяжелом состоянии больного и повышении люмбального давления для анализа должно постепенно (под мандреном) извлекаться лишь минимальное количество жидкости (1–2 мл)

3. для люмбальной пункции (ЛП) следует использовать специальные иглы с хорошо заточенным концом, конгруэнтным с плотно прилегающим к нему мандреном

4. после люмбальной пункции всем больным обязательно назначают постельный режим на 1–2 сут.

учебник: ЛП является надежным вспомогательным методом исследования при подозрениях на внутричерепное осложнение. По данным ЛП могут быть диагностированы менингит и отогенная гидроцефалия,но не всегда можно исключить другие внутричерепные осложнения,в т.ч. и абсцесс.

 

Особенности заболеваний ЛОР-органов при гриппе

 

Гриппозный отит

При гриппе отит может иметь неспецифический характере и протекать легко. При некоторых эпидемиях гриппа часты отиты, возникающие гемато-генно вследствие воздействия вируса гриппа или путем распространения вируса из верхних дыхательных путей через слуховую трубу.

Специфические гриппозные отиты характеризуются геморрагической формой воспаления, выражающейся в резком расширении сосудов наружно­го слухового прохода и среднего уха с образованием эксчравазатов (кровоизлияний) под эпидермисом кожи костной части наружного слухового прохода, барабанной перепонки (т.н. геморрагические пузыри, видимые при отоскопии) и в слизистой оболочке среднего уха. Нередки симптомы со сто­роны внутреннего уха — головокружение, тошнота, токсический кохлеарный неврит.

Часто процесс локализуется преимущественно в аттике с сосочковид-ным выпячиванием слизистой оболочки при прободении верхнего отдела барабанной перепонки. Нередко в процесс вовлекается сосцевидный отрос­ток. Иногда наблюдаются тяжелые токсические формы гриппозных отитов с внутричерепными осложнениями, возникающими в первые дни заболевания (менингит). При этом инфекция проникает в полость черепа по сосудистым путям, без костной деструкции.

Гриппозный ларингит

См «Острый катаральный ларингит» вопрос 16. раздел 4

Гриппозный фарингит

Вирус гриппа является одной из причин развития острого ринофаринги-та.

Клиника: неприятные ощущения в носоглотке — жжение, покалывание, сухость, нередко скопление слизистого отделяемого, которое иногда приоб­ретает кровянистый вид и трудно отходит из носоглотки. Нередко беспокоит головная боль в затылке. Часто возникают затруднения носового дыхания и гнусавость, особенно у детей. У детей температура тела может значительно повышаться. При осмотре отмечаются гиперемия и припухлость слизистой оболочки носоглотки, вязкие выделения на задней стенке глотки. В младшем детском возрасте часто отекает язычок , на боковых стенках глотки появля­ются полосы интенсивной гиперемии. Шейные и затылочные лимфоузлы чаще увеличены.

Герпетическая ангина

Наиболее часто встречается в раннем детском возрасте. Инкубационный период равен 2-5 дням, редко 2 недели. Заболевание отличается большой заразностью передается воздушно-капельным и редко фекально-оральным путем.

...температура 40°, возникают боли в горле при глотании, головная боль, мышечные иилн, боли в области живота. Могут быть рвота и понос. В редких случаях, осо­бенно у детей, может возникать осложнение — серозный менингит.

При фарингоскопии в первые часы заболевания определяется диффузная гиперемия слизистой оболочки глотки. В области мягкого неба, язычка, на небных дужках и реже, на миндалинах и задней стенке глотки видны не­большие красноватые пузырьки. Через 3-4 дня пузырьки лопаются или рас­сасываются, слизистая оболочка приобретает нормальный вид. Увеличение и болезненность регионарных лимфоузлов, выраженные в начале болезни, уменьшаются, температура тела становится нормальной.

 

Особенности строения ЛОР-органов у детей

 

Полость носа

У новорожденного нижняя раковина спускается до дна носа, отмечается относительная узость всех носовых ходов, что обуславливает быстро насту­пающее затруднение носового дыхания у детей младшего возраста даже при небольшой набухлости слизистой оболочки в связи с ее катаральным состоя­нием.

В младшем возрасте в слизистой оболочке носовой перегородки иногда встречаются рудименты обонятельного органа Якобсона, располагающиеся на расстоянии 2 см от переднего края перегородки и на 1,5 см от дна носа. Здесь могут образовываться кисты и развиваться воспалительные процессы.

У новорожденного имеются только две придаточные пазухи — верхне­челюстная и решетчатый лабиринт. Верхнечелюстная пазуха заканчивает формироваться к 12 годам. Клетки решетчатой кости к моменту рождения сформированы, однако число их и объем с возрастом увеличиваются, осо­бенно в период от 3 до 5 лет. Лобные и клиновидные пазухи начинают фор­мироваться на 3-4 году жизни.

Глотка

У детей рядом со срединной перегородкой заглоточного клетчаточного пространства имеются лимфатические узлы, куда впадают лимфатические сосуды от небных миндалин, задних отделов носовой и ротовой полостей. С возрастом эти узлы атрофируются; у детей они могут нагнаиваться, образуя заглоточный абсцесс.

У детей часто встречаются аденоиды.

Гортань

У новорожденных и лиц молодого возраста гортань располагается не­сколько выше, чем у взрослых (у взрослых верхний край гортани на границе IV и V шейных позвонков).

У детей кадык мягкий и не пальпируется.

У детей в подголосовой полости хорошо развит рыхлый подслизистый слой. Воспалительный отек его называется ложным крупом.

Наружное ухо

У новорожденного и младенца в первые 6 месяцев жизни вход в наруж­ный слуховой проход имеет вид щели за счет того, что верхняя стенка почти вплотную прилегает к нижней.

У новорожденных височная кость еще не полностью развита, поэтому костная часть слухового прохода у них отсутствует, существует лишь кост­ное кольцо, к которому прикрепляется барабанная перепонка. Костная часть слухового прохода формируется к 4 годам и до 12-15 лет меняются диаметр просвета, форма и величина наружного слухового прохода.

Барабанная перепонка

У детей барабанная перепонка имеет почти круглую форму и значитель­но толще, чем у взрослых (0,1 мм), за счет внутреннего и наружного слоев. Поэтому при острых средних отитах у детей может не наблюдаться перфора­ции барабанной перепонки.

Среднее ухо

Слуховая (евстахиева) труба у детей шире и короче, чем у взрослых.

Сосцевидный отросток

У новорожденного сосцевидная часть среднего уха имеет вид неболь­шого возвышения позади верхнезаднего края барабанного кольца, содержа­щего только одну полость — антрум. Формирование сосцевидного отростка заканчивается к началу 7-го года жизни ребенка.

 

Основные принципы и методы эндоскопической диагности­ки и лечения в оториноларингологии.

 

Ларингоскопия

Ларингоскопия — метод непосредственного осмотра глотки и входа в гортань с последующим выполнением манипуляций. Прямую ларингоско­пию осуществляют с помощью ларингоскопа, непрямую -- посредством изогнутого зеркала или специального оптического ларингоскопа.

Показания

Прямая ларингоскопия чаще всего применяется при эндотрахеальном наркозе (для интубации трахеи). Под контролем ларингоскопа также вводят­ся эндоскопические приборы для исследования пищевода, трахеи, бронхов.

Противопоказанием к прямой ларингоскопии являются: стеноз глотки и гортани, деформация шейного отдела позвоночника, свежий химический ожог полости рта и пищевода, тяжелое поражение органов дыхательной системы и системы кровообращения.

Бронхоскопия

Бронхоскопия — метод исследования просвета и слизистой оболочки бронхов и трахеи с помощью эндоскопического прибора — бронхоскопа, который позволяет выполнить ряд диагностических и лечебных манипуля­ций.

Показания

Бронхоскопию применяют для раннего распознавания заболеваний ор­ганов дыхательной системы, уточнения диагноза, а также выполнения ряда лечебных манипуляций. Осмотр просвета бронхов и трахеи, цитологический анализ смыва и соскоба со слизистой оболочки, биопсия, рентгеноконтраст-ное исследование бронхиального дерева (бронхография) имеют большое значение для раннего выявления рака легкого, туберкулеза, бронхоэктазов, для обнаружения полипов, инородных тел, бронхиальных свищей и других заболеваний.

Под контролем бронхоскопа проводят также лечебные манипуляции: аспирацию экссудата из бронхов, местное введение антибиотиков, санацию бронхиального дерева в дооперационном периоде, электрокоагуляцию поли­пов, извлечение инородных тел, отсасывание слизи после операции.

Противопоказания

Декомпенсированные пороки сердца, тяжелые формы гипертонической болезни, при кахексии, аневризме дуги аорты, поражении шейного отдела позвоночника, острых заболеваниях миндалин, глотки и гортани.

 

Клиническая анатомия и физиология ЛОР-органов

 

 Клиническая анатомия наружного уха

Наружное ухо включает ушную раковину (auricula) и наружный слухо­вой проход (meatus acusticus extemus).

Ушная раковина располагается между височно-нижнечелюстным сус­тавом спереди и сосцевидным отростком сзади. В ней различают наружную вогнутую и внутреннюю выпуклую поверхность, обращенную к сосцевидно­му отростку. Основой ушной раковины является пластинка эластического хряща сложной формы (толщина 0,5-1 мм), покрытая с обеих сторон над-хряшницей и кожей.

Ушная раковина состоит из завитка (helix) и противозавитка (anthelix), расположенного в виде валика кнутри от завитка. Между ними располагается углубление - ладья (scapha). Кпереди от входа в наружный слуховой проход располагается выступающая его часть - козелок (tragus). а кзади от входа -протнвокозелок (antitragus). Между ними внизу имеется вырезка (incisura intertragica). Книзу ушная раковина оканчивается мочкой. Она лишена хря­ща и образована только жировой клетчаткой, покрытой кожей.

Ушная раковина, воронкообразно сужаясь, переходит в наружный слу­ховой проход, который представляет собой изогнутую трубку длиной у взрослого около 2,5 см. Просвет его напоминает эллипс диаметром до 0,7-0,9 см. Он заканчивается у барабанной перепонки, которая является границей между наружным и средним ухом.

Наружный слуховой проход состоит из двух отделов: наружного пере­пончато-хрящевого и внутреннего - костного. Наружный отдел составляет 2/3 длины слухового прохода. При этом хрящевыми являются только перед­няя и нижняя стенки его, а задняя и верхняя образованы плотной фиброзно-соединительной тканью. Здесь располагаются две санториниевы щели, закрытые фиброзной тканью. Перепончато-хрящевой отдел соединяется с костным с помощью круговой связки. Самая узкая часть наружного слухо­вого прохода - перешеек (isthmus) - располагается в середине костного от­дела.

Стенки наружного слухового прохода:

Передняя отграничивает виеочно-нижнечелюстной сустав от наружного уха, поэтому при возникновении воспалительного процесса в ней жеватель­ные движения резко болезненны. Может наблюдаться травма передней стен­ки при падении на подбородок.

Верхняя отграничивает наружное ухо от средней черепной ямки, по­этому при переломах основания черепа из уха может вытекать кровь или ликвор.

Задняя стенка, являясь передней стенкой сосцевидного отростка, не­редко вовлекается в процесс при мастоидите. В основании этой стенки про­ходит лицевой нерв.

Нижняя стенка отграничивает околоушную слюнную железу от на­ружного уха.

Наружный слуховой проход покрыт кожей, являющейся продолжением кожи ушной раковины. В перепончато-хрящевом отделе она достигает тол­щины 1-2 мм, обильно снабжена волосами, сальными и серными железами, которые являются видоизменением сальных желез. Они выделяют секрет коричневого цвета, который вместе с отделяемым сальных желез и с отторг­шимся эпителием кожи образует ушную серу. В костном отделе кожа тон­кая (до 0,1 мм), лежит непосредственно на надкостнице, не содержит ни желез, ни волос. Медиально она переходит на наружную поверхность бара­банной перепонки

Кровоснабжение наружного уха происходит из системы наружной сон­ной артерии: спереди от a. lemporalis superficialis, сзади - a.auricularis posterior, a.occipitalis. Более глубокие отделы наружного слухового прохода по;гучают кровь из a. auricularis profunda (ветвь a. maxillaris interna). Веноз­ный отток происходит в двух направлениях: кпереди - в v. facialis posterior и кзади - в v. auricularis posterior.

Лимфоотток происходит в узлы, расположенные впереди козелка, на сосцевидном отростке и под нижней стенкой наружного слухового прохода. Отсюда лимфа оттекает в глубокие лимфатические узлы шеи.

Иннервация наружного уха осуществляется чувствительными ветвями n.auriculotcmporalis (3 ветвь тройничного нерва), п.auricularis magnus (ветвь шейного сплетения) , а также от г. auricularis n.vagi. Двигательным нервом для рудиментарных мышц ушной раковины является п.auricularis posterior (ветвь п. facialis).

Барабанная перепонка

Барабанная перепонка является наружной стенкой барабанной полости. Она ограничивает наружное ухо от среднего, представляет собой неправиль­ный овал (высота 10 мм, ширина 9 мм), очень упругий, малоэластичный и очень тонкий (до 0,1 мм). Перепонка воронкообразно втянута внутрь бара­банной полости. Она состоит из трех слоев: наружного - кожного (эпидермального),являющегося продолжением кожи наружного слухового прохода, внутреннего - слизистого, являющегося продолжением слизистой оболочки барабанной полости и среднего - соединительно-тканного, пред­ставленного двумя слоями волокон: наружным радиальным и внутренним циркулярным, из которых радиальные волокна развиты сильнее.

С внутренним и средним слоями барабанной перепонки плотно сращена рукоятка молоточка, нижний конец которого несколько ниже середины ба­рабанной перепонки образует воронкообразное углубление - пупок (umbo). Рукоятка молоточка, продолжаясь от пупка кверху и кпереди, дает в верхней трети перепонки видимый снаружи короткий отросток (processus brevis), который выдаваясь наружу, выпячивает перепонку, образуя на ней две складки - переднюю и заднюю. Небольшой участок перепонки, расположен­ный в области ривиниевой вырезки (выше короткого отростка и складок) не имеет среднего (фиброзного) слоя и называется ненатянутая часть , в отли­чие от остальной - натянутой части.

Барабанная перепонка при искусственном освещении имеет перламут-рово-серый цвет, причем источник света образует световой конус. В практи­ческих целях барабанную перепонку делят на четыре квадрата двумя линия­ми, одна из которых проводится вдоль рукоятки молоточка до нижнего края перепонки, а другая перпендикулярно к ней через пупок. Таким образом выделяют квадранты: передневерхний, задневерхпий. передненижний и зад-ненижний.

Кровоснабжение барабанной перепонки: со стороны наружного уха - от a.auricularis profunda (ветви a. maxillaris), со стороны среднего уха - от a.tympanica. Сосуды наружного и внутреннего слоев барабанной перепонки анастомозируют между собой. Венозный отток: вены от наружной поверх­ности барабанной перепонки впадают в наруж!гую яремную вену, а от внут­ренней поверхности - в сплетение вокруг слуховой трубы, в поперечный синус и вены твердой мозговой оболочки.

Лимфоотток происходит к предушным, позадиушным и задним шей­ным лимфатическим узлам.

Иннервируегся барабанная перепонка ушной ветвью блуждающего нерва (г.auricularis n. vagi), барабанной ветвью n.auriculotemporalis и барабан­ной ветвью языкоглоточного нерва.

При осмотре нормальной барабанной перепонки видны: рукоятка моло­точка, короткий отросток молоточка, световой конус, передняя и задняя молоточковые складки.

 

 Клиническая анатомия среднего уха: стенки барабанной полости

Среднее ухо состоит из ряда сообщающихся между собой воздухонос­ных полостей: барабанной полости (cavum tympani), слуховой трубы (tuba auditiva), входа в пещеру (aditus ad antram), пещеры (antrum) и связанных с ней воздухоносных ячеек сосцевидного отростка (cellulae mastoidea). По­средством слуховой трубы среднее ухо сообщается с носоглоткой. В нор­мальных условиях это единственное сообщение всех полостей среднего уха с внешней средой.

Барабанная полость

Барабанную полость можно сравнить с кубом неправильной формы объ­емом до 1 см". В ней различают шесть стенок: верхнюю, нижнюю, перед­нюю, заднюю, наружную и внутреннюю.

Стенки барабанной полости:

Верхняя стенка, или крыша барабанной полости (tegmen tympani) пред­ставлена костной пластинкой толщиной от 1 до 6 мм. Она отделяет барабан-нута полость от средней черепной ямки. В крыше имеются небольшие отвер­стия, через которые проходят сосуды, несущие кровь от твердой мозговой оболочки к слизистой оболочке среднего уха. Иногда в верхней стенке име­ются дегисценции. В этих случаях слизистая оболочка барабанной полости непосредственно примыкает к твердой мозговой оболочке.

Нижняя (яремная) стенка, или дно барабанной полости фаничит с лежащей под ней яремной ямкой, в которой располагается луковица яремной вены. Нижняя стенка может быть очень тонкой или иметь дегисценции, че­рез которые луковица вены иногда выпячивается в барабанную полость, этим объясняется возможность ранения луковицы вены при оперативном вмешательстве.

Передняя стенка (трубная или сонная) образована тонкой костной пластинкой, снаружи которой расположена внутренняя сонная артерия. В передней стенке имеются два отверстия, верхнее из которых узкое ведет в полуканал (semicanalis m.tensoris thympani), а нижнее широкое - в барабанное устье слуховой трубы (ostium tympanicum tubae auditivae). Кроме того перед­няя стенка пронизана тонкими канальцами (canaliculi caroticotympanici). че­рез которые проходят в барабанную полость сосуды и нервы. В ряде случаев она имеет дегисценции.

Задняя стенка (сосцевидная) 1раничит с сосцевидным отростком. В верхнем отделе этой стенки имеется широкий ход (aditus ad antrum), сооб­щающий надбарабаннос пространство (attic) с постоянной клеткой сосцевид­ного отростка - пещерой (antrum). Ниже этого хода имеется выступ - пира­мидальный отросток, от которого начинается стременная мышца (m.stapedius). На наружной поверхности пирамидальною отростка распола­гается барабанное отверстие, через которую в барабанную полость вступает барабанная струна, отходящая от лицевого нерва. В толще заднего отдела нижней стенки проходит нисходящее колено канала лицевого нерва.

Наружная (перепончатая) стенка образована барабанной перепонкой и частично в области аттика костной пластинкой, которая отходит от верх­ней костной стенки наружного слухового прохода.

Внутренняя (лабиринтная, медиальная) стенка является наружной стенкой лабиринта и отделяет его от полости среднего уха. На этой стенке в средней части имеется возвышение овачьной формы - мыс (promotorium), образованный выступом основного завитка улитки. Кзади и кверху от мыса находится ниша окна преддверия (овального окна), закрытого основанием стремени. Последнее прикреплено к краям окна посредством кольцевидной связки. Кзади и книзу от мыса располагается другая ниша, на дне которой находится окно улитки (круглое окно), ведущее в улитку и закрытое вторич­ной барабанной перепонкой. Над окном преддверия на внутренней стенке барабанной полости в направлении спереди назад проходит горизонтальное колено костного канала лицевого нерва (фаллопиева канала).

 

Клиническая анатомия, топография и содержимое бара­банной полости

 

Барабанную полость можно сравнить с кубом неправильной формы объ­емом до icm^j. В ней различают шесть стенок: верхнюю, нижнюю, переднюю, заднюю, наружную и внутреннюю.

Барабанную полость условно делят на три отдела:

1. Верхний - аттик, или эпитимпанум (epitympanum), Располагается выше верхнего края натянутой части барабанной перепонки.

2. Средний - наибольший по размерам (mesotympanum), соответст­вует расположению натянутой части барабанной перепонки.

3. Нижний (hypotympanum) - углубление ниже уровня прикрепления барабанной перепонки.

Содержимое барабанной полости составляют слуховые косточки, связки, мышцы, нервы и сосуды. Обычно считается , что слуховых косточек три: молоточек; наковальня и стремя. Сейчас высказывается мнение, что чечевицеобразный отросток длинной ножки наковальни является самостоя­тельной (четвертой) косточкой.

Слизистая оболочка барабанной полости является продолжением слизи­стой оболочки носоглотки (через слуховую трубу). Она покрывает стенки стинкой (основная мембрана), являющейся ее продолжением, делит канал улитки на лестницу преддверия (scala vestibuli) и барабанную лестницу (scala tympani). Обе лестницы изолированы, сообщаются только через отвер­стие у верхушки (helicotrema). Лестница преддверия сообщается с преддве­рием, бараб'анная лестница - с барабанной полостью через окно улитки. В барабанной лестнице начинается водопровод улитки.

Костный лабиринт заполнен перилимфой, а находящийся в нем пере­пончатый лабиринт - эндолимфой.

Перепончатый лабиринт - замкнутая система каналов, повторяющая форму костного лабиринта. Но объему перепончатый лабиринт меньше ко­стного, пространство между ними заполнено перилимфой.. Перепончатый лабиринт подвешен на соединительно-тканых тяжах. Перепончатый лаби­ринт содержит эндолимфу.

Пути проникновения инфекции в лабиринт

• со стороны барабанной полости (тимпаногенный лабиринтит);

• из субарахноидальнго пространства головного мозга (менингогенный лабиринтит);

• гематогенно (гематогенный лабиринтит);

• при травме (травматический лабиринтит).

Костный и перепончатый лабиринт, связь с полостью черепа. Пути проникновения инфекции в лабиринт

Внутреннее ухо состоит из костного лабиринта и включенного в него

перепончатого лабиринта.

Костный лабиринт находится в глубине пирамиды височной кости. Латерально он граничит с барабанной полостью через окна преддверия и улитки, медиально - с задней черепной ямкой через внутренний слуховой проход, водопровод улитки и водопровод преддверия.

Лабиринт делится на три отдела:

1. Преддверие. Средний отдел.

2. Три полукружных канала. Задний отдел.

3. Улитка. Передний отдел.

Преддверие.

Это небольшая полость, внутри которой есть два кармана - сферический (содержит sacculus) и эллиптический (содержит utriculus). На наружной стен­ке преддверия есть окно преддверия, закрытое со стороны барабанной по­лости основанием стремени.

Полукружные каналы.

Различают три полукружных канала во взаимно перпендикулярных плоскостях:

• горизонтальный (наружный) .Лежит под углом 30° к горизон­тальной плоскости,

• передний (фронтальный вертикальный). Лежит во фронтальной

плоскости.

• задний (сагиттальный вертикальный). Лежит в сагиттальной

плоскости.

В каждом канале имеется два колена: гладкое и расширенное - ампуляр-ное. Гладкое колено переднего и заднего каналов слиты в одно общее коле­но. Все пять колен обращены к эллиптическому карману.

Улитка - костный спиральный канал, имеющий 2,5 оборота вокруг ко­стного стержня (modiolis). от которого отходит костная спиральная пла­стинка. Эта костная пластинка вместе с перепончатой базилярной пластинкой...

 

Перепончатая улитка. Строение органа Корти.

 

Перепончатая улитка расположена в барабанной лестнице, она пред­ставляет собой спиралеобразный канал - улитковый ход с находящимся в нем рецепторным аппаратом - спиральным (кортиевым) органом.

Улитковый ход имеет треугольную форму. Он образован преддверной, наружной и тимпанальной стенками. Преддверная стенка обращена к лест­нице преддверия. Представлена рейсснеровской мембраной. Наружная стенка образована спиральной связкой с расположенной на ней сосудистой полоской, вырабатывающей эндолимфу. Тимпанальная стенка обращена к барабанной лестнице и представлена основной (базилярной) мембраной. На основной мембране лежит спиральный (кортиев) орган - периферический рецептор кохлеарного нерва. Основная пластинка у вершины в 10 раз шире, чем у основания, а короткие волокна, натянуты сильнее, чем длинные. Улит­ковый ход заполнен эндолимфой и сообщается с sacculus.

Спиральный (кортиев) орган

Кортиев орган состоит из нейроэпителиальных втгутренних и наружных волосковых клеток, поддерживающих и питающих клеток (Дейтерса, Гензе-на, Клаудиуса), наружных и внутренних столбиковых клеток, образующих кортиевы дуги.

Кнутри от внутренних столбиковых клеток располагается ряд волоско­вых клеток (до 3500). Снаружи от столбиковых клеток располагаются на­ружные волосковые клетки (до 20 000). Волосковые клетки охватываются нервными волокнами, исходящими из биполярных клеток спирального ганг­лия.

Клетки кортиева органа связаны между собой как клетки эпителия. Ме­жду ними есть пространства, заполненные жидкостью - кортилимфой. Счи­тают, что кортилимфа выполняет трофическую функцию кортиева органа.

Над кортиевым органом расположена покровная мембрана, которая так же, как и основная, отходит от края спиральной пластинки. В покровную

ниях.

Все воздухоносные клетки независимо от типа строения отростка, со­общаются между собой и с постоянной клеткой - пещерой, которая через aditus ad antram сообщается с надбарабанным пространством барабанной полости. Пещера отделяется от твердой мозговой оболочки средней череп­ной ямки костной пластинкой (tegmen antri), при расплавлении которой гнойное воспаление может перейти на мозговые оболочки.

Твердая мозговая оболочка задней черепной ямки (в области sinus sigmoideus) отделена от клеточной системы сосцевидного отростка тонкой костной пластинкой (lamina vitrea). При разрушении этой пластинки инфек­ция может проникать в венозную пазуху.

Из-за близости расположения иногда могут возникать парезы и парали­чи лицевого нерва. Через incisura mastoidea на внутренней стороне верхушки отростка гной может проникать под шейные мышцы.

Трепанацию пещеры при мастоидитах проводят в передневерхнем углу треугольника Шипо (наружная поверхность отростка).

 

 Клинические методы исследования обонятельной функ­ции носа

 

Ни один из нижеперечисленных методов не является объективным.

1. Способ Воячека — наиболее частый и распространенный способ исследования обоняния. Он заключается в распознавании обследуемым различных пахучих веществ. Для этой цели применяют следующие стан­дартные растворы в порядке восходящих по силе запахов:

Раствор 1 — 0.5% раствор уксусной кислоты (слабый запах).

Раствор 2 — винный спирт 70% (средней силы запах).

Раствор 3 — настойка валерианы простая (сильный запах).

Раствор 4 — нашатырный спирт (сверхсильный запах).

Раствор 5 — вода дистиллированная (контроль).

Исследуемому закрывают пальцем одну ноздрю и дают понюхать дру­гой половиной носа из каждого стакана. При восприятии всех запахов -обоняние 1 степени, среднего и более сильных запахов — обоняние 2 степе­ни, сильного и сверхсилыюго запахов - обоняние 3 степени. При воспри­ятии только запаха нашатырного спирта делают вывод об отсутствии обоня­тельной функции, но сохранившейся функции тройничного нерва, так как нашатырный спирт вызывает раздражение веточек последнего. Неспособ­ность воспринимать запах нашатырного спирта свидетельствует как об аносмии, так и об отсутствии возбудимости окончаний тройничного нерва.

Полное отсутствие обоняния — аносмия. Частичное отсутствие обоня­ния — гипосмия. Паросмия (извращение обоняния) наблюдается у психиат­рических больных и беременных женщин.

2. Способ Ушакова

Фильтровальная бумага смачивается 25% раствором уксусной кислоты и помещается в сосуд. Больной нюхает. Обоняние определяется по принципу камертона (по длительности ощущения). Если больной чувствует запах 20 минут — нормосмия. Если меньше — гипосмия.

3. Разведение одного пахучего вещества до разных концентраций. Существуют приборы — олфактометры.

4. Способ Цваардемакера. Предложил вводить в трубку пропитан­ную пахучим веществом фильтровальную бумагу, а затем ее вытаскивать на определенное количество делений.

Клиническая анатомия и топография полости носа

Полость носа (cavum nasi) располагается между полостью рта и перед­ней черепной ямкой. Она разделена носовой перегородкой на две идентич­ные половины, которые открываются кпереди ноздрями и кзади в носоглотку - хоанами.

Каждая половина носа окружена четырьмя околоносовыми пазухами: верхнечелюстной, решетчатой, лобной и клиновидной.

Носовая полость имеет четыре стенки: нижнюю, верхнюю, медиальную и латеральную

Нижняя стенка (дно носовой полости) образована двумя небными от­ростками верхней челюсти сзади - двумя горизонтальными пластинками небной кости. В переднем отделе посередине проходит носонебный канал (canalis incisivus).

Верхняя стенка (крыша образована спереди носовыми костями, в сред­них отделах - lamina cribrosa и клетками решетчатой кости, сзади - передней стенкой клиновидной пазухи. Через отверстия lamina cribrosa проходят нити обонятельного нерва.

Медиальная стенка (носовая перегородка) состоит из переднего хря­щевого (образован четырехугольным хрящом) и заднего костного (образован перпендикулярной пластинкой решетчатой кости и сошником) отделов.

Выделяют три степени искривления носовой перегородки:

1. Простая. Незначительная девиация, не вызывающая затруднения носового дыхания и не вызывающая жалоб. Встречается у 90% населения. Не требует коррекции.

2. Сопровождается носовой обструкцией. Перегородка может касаться латеральной стенки полости носа, но после применения адреналина ракови­ны сужаются, просвет увеличивается и налаживается дыхание.

3. Наблюдается постоянный блок одной из половин носа. При этом адреналиновая проба отрицательная. Показано хирургическое лечение.

Теории возникновения деформации перегородки:

1. Неравномерный рост кости и хряща. В местах их соединения могут возникать выпячивания (гребни, шипы).

Отчеты на экзаменационные вопросы

2. Форма носовой перегородки отражает потребность легких в данной аэродинамике. При изменении этой аэродинамики хирургическим путем может развиться бронхиальная астма.

Латеральная (наружная) стенка образована в передней и средней час­тях медиальной стенкой и лобным отростком верхней челюсти, слезной ко­стью, носовой костью, медиальной поверхностью решетчатой кости и в зад­ней части (хоаны) - перпендикулярным отростком небной кости.

Латеральная стенка имеет три костных образования - носовые ракови­ны. Нижняя раковина является самостоятельной костью, средняя и верхняя -это отростки решетчатой кости. Часто передний конец средней раковины раздут в виде пузыря (concha bullosa) воздухоносной клеткой решетчатого лабиринта.

Под нижней носовой раковиной проходит нижний носовой ход, между средней и нижней носовыми раковинами - средний носовой ход. Верхний носовой ход распространяется от средней носовой раковины до крыши носа и включает сфеноэтмоидальное пространство ( от верхней носовой раковины до крыши носа). Между носовой перегородкой и носовыми раковинами име­ется щель от дна до крыши носа - общий носовой ход.

В нижний носовой ход открывается слезно-носовой канал. Средний но­совой ход на латеральной стенке имеет полулунную щель (hiatus semilunaris), в которую открываются верхнечелюстная пазуха, лобная пазуха, передние и средние клетки решетчатой кости. В верхний носовой ход откры­ваются клиновидная пазуха и задние клетки решетчатой кости.

Носовую полость делят на два отдела: преддверие носа и собственно полость носа.

Полость носа разделена на два функциональных отдела. Граница между ними проходит по наружному краю средней носовой раковины. Выше гра­ницы - обонятельная зона (regio olfactoria), ниже - респираторная (regio respiratoria).

Обонятельная зона выстлана специфическим обонятельным эпителием. Его площадь равна 50 см². Обонятельный эпителий представлен веретенооб­разными, базальными и поддерживающими клетками. Веретенообразная клетка является рецептором и проводником. Центральные волокна этих кле­ток образуют fila olfactoria.

Респираторная зона выстлана многорядным цилиндрическим мерца­тельным эпителием с серозными и серозно-слизистыми железами и бокало­видными клетками. В слизи содержится большое количество лизоцима и муцина, обладающих бактерицидным действием. Площадь респираторной зоны - 120 см . Бокаловидные клетки продуцируют в норме до 500 мл слизи в сутки. При патологии продукция слизи увеличивается. Реснички направля­ют движение слизи в сторону носоглотки. В подслизистой ткани много ве­нозных сплетений, которые располагаются главным образом в нижней рако­вине и частично в средней. Благодаря этому может регулироваться поток воздуха, теплообмен, влагообмен. Эта венозная сеть обладает высокой вса­сывательной способностью (хорошо проникают вещества).

 

 

 Особенности кровоснабжения и иннервации полости носа

 

Кровоснабжение полости носа происходит из a.sphenopalatina, аа. ethmoidales anterior et posterior, a. nasopalatina (ветвь fffi^jcx^ /i сонной ар­терии). Эти артерии анастомозирутот в переднем и нижнем отделе перего­родки с a.alveolans inferior и a.palatina major.

Кровоточивая зона носа (locus Kisselbachii). Располагается в области передней трети носовой перегородки за счет наличия здесь густой сосуди­стой сети. Этот участок является источником 70% носовых кровотечений. Также кровотечения могут происходить из верхней и нижней ветви a.sphenopalatina.

Отток крови происходит по v.facialis и v.ophtalmica. Они анастомози­рутот с plexus pterygoideus, sinus cavernosus, что обеспечивает связь вен носа с венами черепа, глазницы, глотки (это имеет значение для развития ослож­нений).

Лимфоотток осуществляется в подчелюстные и глубокие шейные лим­фатические узлы. Лимфатические пути обонятельной области носа связаны с межоболочечными пространствами головного мозга.

Иннервация полости носа:

• обонятельная. Обонятельные волокна отходят от веретенообраз­ных клеток обонятельного эпителия и через lamina cribrosa проникают в полость черепа к обонятельной луковице.

• чувствительная. Осуществляется I (n.ophthalmicus) и II (n.maxillaris) ветвями тройничного нерва. Из I ветви отходят передние и задние решетчатые нервы (nn.ethmoidalis anterior el posterior), которые иннервируют боковые отделы и свод носовой полости. 11 ветвь участвует в иннервации носа прямо и через анастомоз с крылонебным узлом, от ко­торого отходят задние носовые нервы, в основном к перегородке носа. От П ветви отходит нижнеглазничный нерв к слизистой оболочке дна носовой полости и верхнечелюстной пазухе. Ветви тройничного нерва анастомозируют между собой, поэтому боль из области носа и околоно-совых пазух иррадиирует в область зубов, глаза, лба, затылка.

• секреторная. Симпатическая и парасимпатическая иннервация носа и околоносовых пазух представлена видиевым нервом, который начинается от верхнего шейного симпатического узла и от узла коленца лицевого нерва.

 Дыхательная функция носа. Значение носового дыхания для организма

Дыхательная функция носа заключается в проведении воздуха (аэродинамике). Дыхание осуществляется преимущественно через дыхатель­ную область. При вдохе из околоносовых пазух выходит часть воздуха, что способствует согреванию и увлажнению вдыхаемого воздуха, а также диф­фузии его в обонятельную область. При выдохе воздух поступает в пазухи. Около 50% сопротивления всех дыхательных путей приходится на долю полости носа. Давление воздуха на слизистую оболочку полости носа участ­вует в возбуждении дыхательного рефлекса. Воздух должен приходить в легкие с определенной скоростью

Значение носового дыхания для организма

• если дыхание происходит через рот, вдох становится менее глу­боким, поэтому в организм поступает только 78% от необходимого коли­чества кислорода

• при нарушении носового дыхания нарушается гемодинамика че­репа, что приводит (особенно у детей) к головным болям, быстрой утом­ляемости, ослаблению памяти

• стойкое затруднение носового дыхания может привести к рас­стройству нервной системы и ряду заболеваний: бронхиальная астма, у детей - эпилептиформные припадки, ночное недержание мочи.

Длительное нарушение носового дыхания в детском возрасте вредно влияет на развитие скелета грудной клетки. Оно приводит к деформации лицевого скелета: формируется высокое и узкое "готическое" небо, искрив­ляется носовая перегородка, происходит неправильное прорезывание зубов.

• при дыхании через нос происходит увлажнение, согревание, очи­щение от пылевых примесей, а также обеззараживание воздуха.

 

 Строение обонятельного анализатора. Обонятельная и защитная функции носа

 

Строение обонятельного анализатора.

В обонятельной зоне слизистой оболочки носа находятся нейроэпители-алъные веретенообразные обонятельные клетки, представляющие собой хеморецепторы. От этих клеток отходят обонятельные волокна (fila olfactoria), проникающие через lamina cribrosa в полость черепа к обонятель­ной луковице, где образуются синапсы с дендритами клеток обонятельного тракта (обонятельный нерв). Коньковая извилина (gyms hippocampi) пред­ставляет собой первичный центр обоняния. Кора аммонова рога и передняя перфоративная субстанция являются высшим корковым центром обоняния.

Обонятельная функция носа

Обонятельная функция обеспечивается обонятельной зоной слизистой оболочки носа, в которой находятся обонятельные клетки. Непосредствен­ным раздражителе обонятельного рецептора являются молекулы пахучего вещества - одоривекторы (М =17- 2000)

Теории обоняния:

1. Химическая теория Цваардемакера. Одоривектор растворяется в сек­рете (слизи) боуменовых желез и вступает в контакт с волосками обонятель­ных клеток и вызывает их возбуждение.

2. Теория Гениигса (физическая). Одоривекторы излучают волны вы­сокой частоты, которые передаются на обонятельный анализатор и различ­ные группы клеток резонируют в ответ на колебания, характерные опреде­ленному одоривектору.

3. Теория Мюллера (электрохимическая). Возбуждение органа обоня­ния происходит благодаря электрохимической энергии пахучих веществ.

Все три автора строят свои теории вокруг одоривекторов.

Защитная функция носа

Защитная функция носа представлена механизмами с помощью которых воздух согревается, увлажняется и очищается.

• Согревание воздуха осуществляется за счет тепла от поверхно­сти стенок носа. Вдыхание холодного носа вызывает быстрое рефлектор­ное заполнение кровью кавернозных тел, расположенных в слизистой оболочке нижних и частично средних раковин. Сопротивление воздуху возрастает, происходит более интенсивное его согревание

• Увлажнение воздуха в полости носа происходит за счет насы­щения влагой, покрывающей слизистую оболочку. Для оптимального га­зообмена необходимо получить воздух 100% влажности и температуры 37°С. Придаточные пазухи носа также участвуют в согревании и увлаж­нении воздуха.

• Очищение воздуха начинается в преддверии носа, где крупные частицы задерживаются волосами. Около 40-60% пылевых частиц и мик­робов вдыхаемого воздуха задерживается в слизи и удаляется вместе с ней. Механизм, удаляющий слизь из носа - мерцательный эпителий. Его функции оценивают угольным и сахариновым тестами.

» к защитным механизмам относится также рефлекс чихания и слизеотделения.

 

Клиническая анатомия и топография глотки. Загло­точные и окологлоточные пространства

 

Глотка (pharynx) является начальным отделом пищеварительного тракта и дыхательных путей.

В глотке различают три отдела:

1. Верхний - носоглотка,

2. Средний - ротоглотка.

3. Нижний - гортаноглотка.

Носоглотка выполняет дыхательную функцию. В верху свод носоглот­ки фиксирован к основанию черепа, сзади носоглотка граничит с I и II шей­ными позвонками, впереди находятся хоаны, на боковых стенках располага­ются глоточные отверстия слуховых труб. Кзади от устья слуховой трубы имеется глоточный карман, в котором находится трубная миндалина (V и VI миндалины глотки). На границе верхней и задней стенки носоглотки нахо­дится глоточная (III или носоглоточная) миндалина.

Ротоглотка.. Здесь происходит перекрест дыхательного и пищевари­тельного тракта. Спереди ротоглотка через зев открывается в полость рта, сзади она граничит с III шейным позвонком. Зев ограничен краем мягкого неба, передними и задними небными дужками и корнем языка. Между неб­ными дужками находятся небные миндалины (1 и II). На корне языка располагается язычная (IV) миндалина глотки.

Гортаноглотка. Границей между ротоглоткой и гортаноглоткой являет­ся верхний край надгортанника и корень языка. Книзу гортано глотка ворон­кообразно суживается и переходит в пищевод. Гортаноглотка располагается впереди IV, V и VI шейных позвонков. Спереди и снизу в гортаноглотку открывается вход в гортань. По бокам от входа в гортань имеются груше­видные синусы.

Строение глотки

Стенка глотки состоит из четырех слоев: ее основу составляет фиброз­ная оболочка, которая изнутри со стороны полости глотки покрыта слизи­стой оболочкой, а снаружи - мышечным слоем. Мышцы покрыты соеди­нительной тканью - адвентицией.

Слизистая оболочка глотки в верхней части покрыта многорядным мерцательным эпителием, а в средней и нижней частях - многорядным пло­ским эпителием. В слизистой оболочке много слизистых желез. Лимфадено-идная ткань, включая миндалины локализуется в подслизистом слое.

Фиброзная оболочка вверху прикрепляется к костям основания черепа, внизу - к подъязычной кости и щитовидному хрящу.

Мышечный слой представлен циркулярными и продольными мышца­ми.

Сжимают глотку три констриктора - верхний, средний и нижний. Про­дольные мышцы поднимают глотку. К ним относятся m.stylopharyngeus, m.palatopharyngeus. Между задней стенкой глотки и предпозвоночной фасци­ей располагается заглоточное пространство в виде плоской шели, запол­ненной рыхлой соединительной тканью. С боков заглоточное пространство ограничено фасциальными мешками, которые идут к стенке глотки от пред-позвоночной фасции. Начинаясь от основания черепа, это пространство про­ходит вниз позади глотки до пищевода, где его клетчатка переходит в поза-дипищеводную клетчатку, затем в клетчатку заднего средостения. Средин­ной перегородкой заглоточное пространство разделено сагиттально на две симметричные половины.

Но бокам от глотки располагается выполненное клетчаткой окологло­точное пространство, в котором проходит сосудисто-нервный пучок и на­ходятся основные лимфатические узды шеи.

Кровоснабжение глотки - из a.pharyngea ascendens, a.palatina ascendens, aa. palatinae descendens, a.thyreoidea inferior.

Лимфоотток происходит в глубокие и задние шейные лимфатические

узлы.

Иннервация глотки происходит из plexus pharyngeus, которое образо­вано ветвями n.glossopharyngeus, n. vagus, n.sympathicus. В иннервации также участвуют II ветвь n.trigeminus.

 

 

Лимфаденоидное глоточное кольцо, его значение для организма

 

В глотке располагаются в виде кольца лимфоидные образования: две небные миндалины (I и II), две трубные (V и VI). одна глоточная (носоглоточная) (III), одна язычная (IV) и мелкие скопления лимфаденоид-ной ткани. Все вместе они называются лимфаденоидное глоточное кольцо Вальдеера-Пирогова.

Небные миндалины (I и II) лежат в нишах между небными дужками. Иногда в области верхнего полюса небной миндалины может быть дополни­тельная долька и образуется карман (синус). Свободная поверхность небных миндалин обращена в полость глотки и покрыта многослойным плоским эпителием. Каждая небная миндалина имеет 16-18 глубоких щелей (крипт, лакун).

Глоточная (носоглоточная, III) миндалина лежит на границе между верхней и задней стенками носоглотки. Она в норме хорошо развита только в детском возрасте, после полового созревания атрофируется.

Язычная миндалина (IV) располагается на корне языка.

Трубные миндалины (V и VI) лежат в устье слуховых труб в глоточ­ных карманах.

Лимфоидная ткань имеется также на задней стенке в виде точечных об­разований - фолликулов и позади небных дужек на боковых стенках глотки - в виде боковых валиков.

Гистологическое строение глоточных миндалин однотипно: между со-едккитслькс-ткаппымк полстенами находится масса лимфоцитов с их шаро­видными скоплениями - фолликулами. Строение небных миндалин имеет особенности (см. выше).

Значение лимфаденоидного глоточного кольца

Миндалины имеют несколько функций - защитную, кроветворную, сек­реторную, инкреторную. Наиболее активно проявляется защитная (фагоцитоз, ферменты, иммуногенез),

 

Анатомо-топографические особенности околоносовых пазух

 

Имеются четыре пары воздухоносных околоносовых пазух: верхнече­люстные, клетки решетчатого лабиринта, лобные и клиновидные. Различают передние (верхнечелюстные, лобные, передние и средние клетки решетчатой кости) и задние (клиновидные и задние клетки решетчатой кости) пазухи. Сообщение с полостью носа передних пазух происходит через средний носо­вой ход, а задних через верхний. Заболевания задних пазух встречаются ред­ко.

Верхнечелюстные пазухи расположены в теле верхней челюсти. Они самые крупные (объем = 10-17 cm^j). Внутренняя поверхность пазух покрыта многорядным цилиндрическим мерцательным эпителием. В пазухе различа­ют переднюю и заднюю, верхнюю и нижнюю, а также медиальную стенки..

• на передней стенке снаружи имеется углубление - собачья ямка (fossa canina). Сразу над ямкой из кости выходит n.infraorbitalis.

• медиальная стенка костная, лишь в верхнем отделе кость может отсутствовать, тогда стенка представлена только дубликатурой слизистой оболочки. Медиальная стенка соответствует нижнему и среднему носо­вым ходам. В переднем отделе проходит носослезный канал, а в верхнем находится отверстие пазухи в полость носа. В верхней части медиальная стенка граничит с клетками решетчатой кости.

• верхняя стенка одновременно является и нижней стенкой глаз­ницы. В ней проходит канал нижнеглазничного нерва и одноименных со­судов.

• нижней стенкой является альвеолярный отросток верхней челю­сти. У взрослых ниже всего ко дну пазухи находятся 2-й премоляр и 1-й моляр, в некоторых случаях верхушки корней выстоят в пазуху и при­крыты только слизистой оболочкой.

• задняя стенка образована верхнечелюстным бугром. Решетчатые пазухи представлены воздухоносными клетками решетча­той кости, которые расположены между лобной и клиновидными пазухами. Снаружи решетчатые клетки граничат с бумажной пластинкой глазницы, а медиальная стенка решетчатой кости является латеральной стенкой полости носа. Количество, объем и расположение решетчатых клеток подвержены значительным изменениям. В среднем их по 8-10 с каждой стороны. Они могут граничить с передней черепной ямкой.

Лобная пазуха находится в чешуе лобной кости. Пазуха имеет четыре стенки: переднюю (лицевую), заднюю (мозговую), граничащую с черепной ямкой, нижнюю (глазничную), являющуюся верхней стенкой глазницы и медиальную (межпазушную). На нижней стенке пазухи имеется отверстие лобно-носового канала. Иногда одна или обе пазухи отсутствуют.

Клиновидные пазухи располагаются в теле клиновидной кости. В каж­дой пазухе различают переднюю, заднюю, верхнюю, нижнюю, наружную и

внутреннюю стенки.

внутренняя стенка (межпазушная перегородка) разделяет пазу-

передняя стенка имеет отверстие, ведущее в верхний носовой

• нижняя стенка частично составляет свод носоглотки.

• верхняя стенка представлена нижней поверхностью турецкого

седла.

• задняя стенка самая толстая и переходит в базилярный отдел за­тылочной кости.

• с латеральной стенкой граничат внутренняя сонная артерия и пещерная пазуха. Здесь проходят глазодвигательный, первая ветвь трой­ничного нерва, блоковый и отводящий нервы (III, IV, V, VI пары череп­ных нервов).

 

Клиническая анатомия и топография гортани

 

Гортань (larynx) входит в начальную часть дыхательного тракта. Верх­ним отделом она открывается в глотку, а нижним переходит в трахею. Верх­ний край гортани находится на уровне V шейного позвонка, а нижний - на уровне VI шейного позвонка.

Скелет гортани состоит из хрящей, соединенных связками. Среди них три непарные: надгортанный (cartilago epiglotica) щитовидный (cartila«o thyreoidea), перстневидный (cartilago cricoidea) и три парных:

a) черпаловидные (cartilagmes arytenoideae),

b) рожковидные (cariilagines coiniculatae),

c) клиновидные (cartilagines cuneiformes).

Основой скелета гортани является перстневидный хрящ. Хрящи гортани соединены между собой при помощи связок и суставов, допускающих подвижность их по отношению друг к другу. Суставы гортани

• парный перстнещитовидный (art.cricothyreoidea) - между боковы­ми поверхностями перстневидного хряща и щитовидным хрящом.

• непарный перстнечерпаловидный (art.cricoarythenoidea) - между основанием черпаловидного хряща и пластинкой перстневидного хряша.'

Связки гортани

1. Щитоподъязычная срединная и боковая - часть щитоподъязычной мембраны.

2. Надгортанно-щитовидная - прикрепляет надгортанник к верхнему краю щитовидного хряща.

3. Подъязычная надгортанная.

4. Перстнетрахеальная .

5. Срединная перстнещитовидная.

6. Черпалонадгортанная складка.

7. Язычно-надгортанная средняя и боковая. Мышцы гортани:

см. вопрос № 24.

Полость гортани:

В гортани различают три этажа:

1. Верхний (вестибулярный) - над голосовыми связками.

2. Средний - область голосовых связок.

3. Нижний - подголосовая полость.

В полости гортани располагаются две пары горизонтальных складок слизистой оболочки: верхние - складки преддверия (вестибулярные складки) и нижние - голосовые. С каждой стороны между вестибулярными и голосо­выми складками находятся углубления - гортанные желудочки.

Слизистая оболочка гортани покрыта многорядным цилиндрическим мерцательным эпителием. В области голосовых складок эпителий много­слойный плоский. В подголосовой полости развит рыхлый подслизистый слой. Воспалительный отек его (чаще у детей) называется ложным крупом.

Топография гортани

Гортань подвешена к подъязычной кости щитоподъязычной мембраной. Спереди гортань покрыта кожей, подкожной клетчаткой и поверхностной фасцией шеи. Сбоку от средней линии на щитовидном и перстневидном хрящах лежат грудино-подъязычные мышцы. Сзади гортань граничит с гор-таноглоткой и входом в пищевод. Проекция голосовых складок соответствует нижней трети щитовидного хряща. По бокам гортани лежат сосудисто-нер­вные пучки.

Кровоснабжение гортани происходит из a.laryngea superior (крупная, от ее отходит a.laryngea media) и a.laryngea Inferior. Венозный отток идет через верхнюю щитовидную вену во внутреннюю яремную вену. Венозный отток происходит через ряд сплетений, связанных с венозными сплетениями глот­ки, языка и шеи.

Лимфоотток из верхнего и среднего этажа происходит в глубокие шей­ные узлы. Из нижнего этажа лимфа оттекает в претрахеальные узлы и узлы, лежащие вдоль внутренней яремной вены.

Иннервация гортани осуществляется чувствительными и двигатель­ными ветвями симпатического и блуждающего нервов.

• n.larryngeus superior отходит от блуждающего нерва и дает две ветви - наружную(смешанную) и внутреннюю (чувствителыгую);

• n.larryngeus inferior (n.recurrens) - отходит от блуждающего нерва и направляется вверх.

 

Клиническая анатомия и топография пищевода

 

Пищевод (oesophagus) является продолжением глотки от уровня нижне­го края перстневидного хряща (VI шейный позвонок). Пищевод переходит в желудок на уровне XI грудного позвонка.

Пищевод представляет собой сплюснутую в переднезаднем направлении

трубку длиной 24-25 см.

В пищеводе различают три отдела:

1. Шейный.

2. Грудной.

3. Брюшной.

В шейном отделе и начале грудного одела пищевод располагается впе­реди позвоночника и позади трахеи, затем проходит позади левого главного бронха и сердца, которые находятся несколько левее. Аорта в верхнем своем отделе располагается слева от пищевода, а в области диафрагмы - позади

него.

Пищевод имеет сужения:

• Анатомические (сохраняются на трупе):

1. В начале пищевода (рот пищевода).

2. Бронхиальное - на уровне бифуркации трахеи.

3. Диафрагмальное - в пищеводном отверстии диафрагмы.

• Физиологические (только у живых):

4. Аортальное - в области пересечения с аортой.

5. Кардиалъное - при переходе пищевода в желудок. Стенка пищевода образована тремя слоями:

• внутренний - слизистая оболочка. Покрыта многослойным пло­ским эпителием и собрана в продольные складки за счет подслизистого

слоя.

• средний - мышечная оболочка. Представлена более выраженным наружным продольным слоем и внутренним циркулярным слоем. В верх­них отделах пищевода мышцы поперечно-полосатые, в нижних отделах -

гладкие.

• наружный - рыхлая соединительная ткань.

 

Патология уха

 

Острый наружный отит (диффузный, ограниченный)

Острый наружный ограниченный отит (фурункул уха)

Фурункул наружного слухового прохода встречается только в хряще­вом отделе, поскольку в коже костного отдела волосы и сальные железы отсутствуют.

Этиология - внедрение чаще всего стафилококковой инфекции в желе­зы и волосяные мешочки вследствие ковыряния в ушах ногтем или различ­ными предметами, особенно при гноетечении. Фурункул уха может быть проявлением общего фурункулеза на почве ряда заболеваний (сахарный диабет, гшювитаминозы и т.д.). Симптомы.

Сильная боль в ухе, особенно при надавливании на область прикрепле­ния ушной раковины и на козелок (при локализации фурункула на передней стенке). При последней локализации боль усиливается во время жевания. Отоскопия: фурункул виден как округлое возвышение гиперемированной кожи. При нагноении в верхушке возвышения видна желтая точка, иногда гнойный стержень, а после отхождения стержня - кратерообразное углубле­ние. Могут быть множественные фурункулы.

Иногда отечность может распространяться кпереди - на околоушную область, кзади - на заднюю поверхность ушной раковины и область сосце­видного отростка. Нередко увеличены и болезненны при пальпации лимфа­тические узлы уха. Слух снижается только при резком сужении слухового прохода, температура незначительно повышается.

При лечении в самой ранней стадии фурункул может рассосаться без перехода в нагноение. Обычно же после нагноения и отхождения стержня и гноя (на 5-6 день) все симптомы исчезают

Диагноз ставится на основании жалоб и отоскопии. Дифференциальную диагностику проводят с мастоидитом и субпериостальным абсцессом, с хо-лестеатомой уха, сопровождающейся отслойкой кожи наружного слухового прохода и гнойным паротитом (при последнем надавливание на околоушную железу сопровождается поступлением гноя в наружный слуховой проход). Лечение

В первые дни заболевания - стрептоцид по 1 г 4 раза в день внутрь, эритромицин или тетрациклин по 200000 ЕД 4 раза в день внутрь. В тяжелых случаях пенициллин по 1000000 ЕД в/м 4-6 раз в сутки. В наружный слухо­вой проход вводят турунду, пропитанную борным спиртом, оказывающую местное противовоспалительное действие. В ряде случаев, особенно при стихании процесса применяют стрептоцидовую или 1% левомицетиновую эмульсию. Назначают жаропонижающие и болеутоляющие средства - аспи­рин, анальгин и др. Иногда применяют аутогемотерапию.

Хирургическое лечение применяют лишь в случае нагноения окру­жающих тканей. При общем фурункулезе, обусловленном каким-либо забо­леванием, лечат основное заболевание.

Острый наружный разлитой отит

При этой форме отита воспалительный процесс распространяется на кожу костной части слухового прохода, в глубину кожи, подкожный слой и очень часто на барабанную перепонку.

Этиология

Механическая травма, термическая (ожог), химическая травма с после­дующим внедрением разнообразной инфекции (особенно при гнойном сред­нем отите). Мацерация кожи способствует внедрению инфекции.

При особенно упорных разлитых наружных отитах часто имеют место

грибковые поражения.

Различные дерматиты (медикаментозные, пиодермия и др.) служат про­явлением нарушений обмена, аллергии.

Симптомы.

Характерны отечность и гиперемия кожи слухового прохода, десквама-ция эпителия, мокнущие участки за счет отторжения поверхностных слоев кожи с серозными и гнойными выделениями. В дальнейшем гнойные выде­ления с примесью чешуек десквамированного эпителия заполняют в виде зловонной массы весь слуховой проход. Барабанная перепонка умеренно гиперемирована, покрыта опущенным эпителием. Довольно резкая вначале боль сменяется затем сильным зудом и ощущением заложенности в ухе.

Диагноз ставят на основании анамнеза, жалоб, отоскопии (после осто­рожного промывания и очистки слухового прохода). Если трудно отличить процесс от гнойного отита среднего уха, учитывают динамику процесса и исследуют слух, а в сложных случаях проводят рентгенографию височных

костей.

Иногда необходим посев гноя и исследование на грибы.

Лечение

Назначают рациональную диету, богатую витаминами. Проводят проти­вовоспалительную терапию. Применяют согревающий компресс. При выде­лениях из уха производят промывание теплым 2% раствором борной кисло­ты или фурациллина (1:5000), после этого тщательно высушивают и припуд­риваю! слуховой проход порошком борной кислоты. При зуде назначают капли в ухо: 1% ментол в персиковом масле. Благоприятно действуют пред-низолоновая мазь, эмульсия гидрокортизона, УВЧ-терапия и УФО, лазероте­рапия.

При аллергическом характере процесса показана десенсибилизирующая терапия - димедрол по 0,025 - 0,05 г 2-3 раза в день, пипольфен по 0,025 г 2 раза в день. Необходимо аллергологическое обследование.

Острый гнойный средний отит. Этиология, патогенез, клиника

Острый средний отит - воспаление всех полостей среднего уха (барабанная полость, слуховая труба, ячейки сосцевидного отростка). Выде­ляют две стадии в развитии заболевания:

1. Доперфоративная стадия (острый катаральный отит)

2. Перфоративная стадия (острый гнойный отит). Этиология

Возбудители - стрептококки, пневмококки, стафилококки и значительно реже другие виды микробов. Пути проникновения инфекции - транстубар-ный, гематогенный, при травме барабанной перепонки.

Патогенез

В патогенезе острого среднего отита имеют значение 6 факторов:

1. Вид микроорганизма;

2. иммунобиологическое состояние больного;

3. возраст больного;

4. структура сосцевидного отростка;

5. морфологические изменения в среднем ухе, вызванные перене­сенным ранее заболеванием;

6. состояние носа и носоглотки.

Возбудителем чаще всего является стрептококк, реже — пневмококк, стафилококк, аденовирусная инфекция.

Иммунобиологическое состояние — имеют значение вскармливание, диатез, конституция, рахит. Местный иммунитет связан с иммуноглобулином Л секрета барабанной полости.

Возраст — в основном у детей. У пожилых людей протекает атипично. У больных с сахарным диабетом происходит быстрое разрушение костных структур.

Существует 3 вида строения сосцевидного отростка:

1. Диштоитический:

2. Склеротический.

3. Пневматический

Структура отростка зависит от рассасывания миксоидной ткани. Клиника

1. Выраженный болевой синдром. Боль иррадиирует в челюсть, глазницу, висок, зубы. Боль значительная, пульсирующая. Имеется шум в ухе обычно пульсирующего характера.

2. Повышение температуры тела.

3. Нарушение сна и аппетита. Это очень мучительно для ребенка.

4. Симптом Пинса — ребенок лежит на больном ухе.

5. Симптом Вате — болезненность при надавливании на козелок.

Отоскопическая картина:

1. Незначительная гиперемия. Может быть багровой с золотистым оттенком.

2. Выпячивание барабанной перепонки. Просветление в месте воз­можного разрыва. При начале выздоровления выпячивается молоточек. Можно рассечь барабанную перепонку для удаления экссудата из бара­банной полости, чтобы не было стойкой перфорации. Этот рубчик с воз­растом рассосется. Если произошла перфорация — имеется отделяемое из наружного слухового прохода. Может быть разрешение без перфора­ции. Заболевание развивается остро и может протекать в различных формах:

1. Острый салъпшгоотит (тубоотит). Встречается наиболее часто. Имеется явное вовлечение в процесс слуховой трубы.

2. Острый средний отит. Воспаление барабанной полости.

3. Латентный острый средний отит. Наблюдается у ослабленных детей. Нет четкой клинической картины.

4. Травматический острый средний отит. Развивается после пер­форации барабанной перепонки. При ударе происходит кровоизлияние, присоединение инфекции —> нагноение —> воспаление. Инфекция по­падает через наружный слуховой проход.

5. Явный острый средний отит. Формы воспаления:

Катаральное; гнойное; гнойно-фибринозное; геморрагическое; - язвенно-некротическое.

Периоды течения заболевания:

1. Возникновение и нарастание воспалительного процесса.

2. Начало регрессии процесса. Наступает после прободения бара­банной перепонки и появления гноетечения.

3. Разрешение воспалительного процесса. Прекращение гноетече­ния, закрытие перфорации, восстановление слуха.

 

Принципы и методы лечения острых средних отитов

 

Лечение острого среднего отита проводят в домашних условиях, при выраженном повышении температуры рекомендуется постельный режим.

При симптомах начинающегося осложнения со стороны сосцевидного отростка, а тем более внутричерепных осложнений показана немедленная

госпитализация больного.

Пища должна быть легкоусвояемой, калорийной, богатой витаминами.

Необходимо следить за стулом, мочеиспусканием. Принципы и методы лечения

•снятие боли. Используют анальгетики. В ухо можно закапывать спирт, смесь масла чайного дерева (раздражающее действие) и расти­тельного масла

• восстановление или улучшение вентиляционной и дренажной функции слуховой трубы. В виде капель в нос назначают нафтизин, гла-золин, эфедрин или протаргол. Также применяют катетеризацию уха и продувание барабанной полости. После продувания через катетер в бара­банную полость вводят эмульсию гидрокортизона (50 мг гидрокортизона + 300000 ЕД пенициллина -\ 2 мл физиологического раствора).

• общее лечение. Назначают антибиотики (тетрациклин, пеницил­лин, окситетрациклин. олететрин, эритромицин и др.). При явном тубо-отите антибиотики не назначают. Применяют витамины, препараты каль­ция; способствующие регенерации (оротат калия, метилурацил); у глобулин. При тяжелом лечении назначают пенициллин 4 раза в сутки по 1000000 ЕД внутримышечно;

 

Острый мастоидит. Особенности мастоидита у детей, Особые формы мастоидита

Мастоидит - воспаление костной ткани сосцевидного отростка. Стадии мастоидита:

1. Экссудативная. Процесс локализуется в мукозопериостальном слое. Кость в процесс еще не вовлечена, ячейки отростка заполнены экс­судатом.

2. Пролиферативно-альтеративная. Разрушение кости, образование грануляций, затем новообразование кости.

Мастоидит является вторичным заболеванием, возникает на фоне остро­го среднего отита. Однако встречается первичный мастоидит - при травме сосцевидного отростка, при специфических поражениях (сифрыис, туберку­лез, актиномикоз), как метастатическое поражение при сепсисе.

Клиника:

•общие симптомы - ухудшение общего состояния, повышение температуры тела, изменение состава крови - не отличаются от острого гнойного среднего отита.

• субъективные симптомы (возникают к началу 3-ей недели) -пульсация или пульсирующий шум в глубине уха, боль в области сосце­видного отростка, иррадиирующая в затылок. В более поздние сроки ха­рактерна головная боль, особенно ночью. Характерна тугоухость но типу поражения звукопроводящего аппарата.

• местные объективные симптомы - боль при надавливании на сосцевидный отросток. Характерно профузное гноетечение пульсирую­щего характера, часто сливкообразное, с заполнением слухового прохода сразу же после его очистки (симптом резервуара). Барабанная перепонка при мастоидите обычно гиперемирована, инфильтрирована. Характерный отоскопический симптом - опущение (нависание) мягких тканей задне-верхней стенки костной части наружного слухового прохода или концен­трическое сужение костного отдела. Достоверным признаком мастоидита является субнериостальный абсцесс, проявляющийся отечностью, гипе­ремией кожи сосцевидного отростка, появлением флюктуации и оттопы-ренности ушной раковины.

Особенности мастоидита у детей.

у новорожденных и фудных детей сосцевидный отросток не развит, на его месте имеется лишь возвышение, внутри которого находится пещера. Поэтому гнойный процесс из среднего уха проникает только в антрум. Быст­ро происходит образование субпериостального абсцесса.

Клиника

Жалобы на боль в ухе и заушной области. Отмечается частый плач ре­бенка, беспокойство, отказ от питания.

При отоскопии определяется стушеванность опознавательных пунктов барабанной перепонки, в заушной области может быть припухлость, болез­ненность при пальпации. Часто мастоидит сопровождается общей реакцией ЖКТ (аппетит снижен, стул жидкий, ребенок худеет) . дыхательной и нерв­ной систем (определяются признаки менингизма).

Особые формы мастоидита:

•зигомагицит является результатом распространения воспали­тельного процесса при мастоидите на скуловой отросток. Встречается при обширной пневматизации височной кости с развитием клеток в скуловом отростке. Чаще встречается у детей.

• верхушечио-шейные мастоидиты. Симптомы со стороны само­го сосцевидного отростка MOiyr отсутствовать.

1. Бецольдовский мастоидит. Встречается у пожилых людей при несвоевременном лечении. Прорыв гноя происходит через внутреннюю поверхность верхушки. Г"ной скапливается глубоко, под грудино-ключично-сосцевидной мышцей, вблизи сосудисто-нервного пучка. Об­разуется плотная болезненная обычно не флюктуирующая отечность сра­зу под верхушкой сосцевидного отростка.. Голова больного наклонена в

сторону пораженного уха.

2. Мастоидит Чителли встречается значительно реже. Сходен по своим проявлениям. Может возникнуть при осложнении мастоидита на-

расинусоидалышм абсцессом.

3. Мастоидит Муре - исключительно редкая форма. Гной прорыва­ется через наружную поверхность верхушки сосцевидного отростка, в пе­реднем отделе regio digastrica.

При двух первых формах характерно появление гноя в слуховом прохо­де при надавливании на отечность шеи.

 

Хронический гнойный мезотимпанит. Клиника, методы лечения

 

Хронический гнойный средний отит обычно является продолжением острого гнойного отита, который не излечивается больше месяца вследствие

различных причин.

Для хронического гнойного среднего отита характерно наличие стойко­го прободения барабанной перепонки, постоянное или периодическое гное­течение из уха и понижение слуха.

По клиническому течению и прогнозу хронический гнойный средний отит делят на две формы - эпитимпанит и мезотимпанит. Хронический гнойный мезотимпанит

Характеризуется относительной доброкачественностью течения. Течет более легко и сопровождается центральной перфорацией барабанной пере­понки. В процесс вовлекается слизистая оболочка барабанной полости (средний и нижний отдел) и в части случаев костная ткань в области антрума и клеток сосцевидного отростка. Обычно в процесс вовлечена слизистая оболочка слуховой трубы, набухание которой нарушает ее проходимость (следовательно, вентиляционную и дренажную функции), что является след­ствием патологического состояния полости носа и ведет к постоянному ин­фицированию полости среднего уха.

Клиника

Выделения из уха могут быть слизистыми, слизисто-пюйными и редко чисто гнойными и кровянисто-гнойными (при наличии грануляций и поли­пов). Понижение слуха обычно бывает по типу нарушения звукопроводящей системы. Степень понижения слуха зависит от сохранности цепи слуховых косточек и нарушения их подвижности.

Основным отоскопическим признаком мезотимпанита является пробо­дение барабанной перепонки в натянутой части (pars tema). Слизистая обо­лочка медиальной стенки барабанной полости утолщена, слегка отечна. Про-

 Отогенный менингит. Клиника. Диагностика. Методы лечения

Гнойное воспаление мягкой мозговой оболочки возникает в результате распространения инфекции в субарахноидальиое пространство из полостей среднего и внутреннего уха или является следствием других внутричерепных осложнений. Пути распространения инфекции контактный и лабиринтоген-ный.

Клиника отогенного менингита складывается из общих симптомов ин­фекционного заболевания, менингиальных и в ряде случаев очаговых сим­птомов.

Общие симптомы - общее состояние больного, как правило, тяжелое. Температура достигает 38-40°С, с суточными колебаниями в пределах одно­го градуса. Обычно наблюдается тахикардия, соответствующая температуре. Дыхание учащено, ритмичное, кожные покровы бледные. Менингиальные симптомы:

Головная боль становится диффузной, очень интенсивной, распираю­щей. Она часто сопровождается тошнотой и рвотой. Рвота не связана с приемом пиши, возникает чаще при усилении головной боли.

Определяется ригидность затылочных мышц и симптом Кериига (боль и сгибание ноги в коленном суставе при попытке разогнуть ее), а также верхний и нижний симптом Брудзинского, скуловой симптом Бехтере-ва.

Отмечается изменение сознания: вялость, заторможенность, оглушен­ность. Может наступать затемнение сознания вплоть до сопора.

Очаговые симптомы. Различают симптомы поражения вещества мозга и черепных нервов. Черепные нервы вовлекаются в процесс при базальной локализации менингита. Диагностика.

При наличии характерных мснингиальных симптомов и картины спин­номозговой жидкости диагноз несложен. Дифференциальную диагностику проводят с туберкулезным менингитом, цереброспинальным менингитом.

Лечение включает хирургическую санацию очага и антимикробную те­рапию. Производится расширенная санирующая операция уха, которая, кро­ме обычного объема хирургического вмешательства включает обязательное обнажение твердой мозговой оболочки в области крыши сосцевидного отро­стка и сигмовидного синуса.

Одновременно с операцией должна быть начата антибактериальная те­рапия. Вводят до 3000000 ЕД пенициллина в сутки внутримышечно. Также возможно внутривенное и интракаротидное введение, а также введение в спинномозговое пространство. Пенициллин сочетают с линкомицином, це-фалоспоринами.

Патогенетическое лечение: дегидратация (внутривенное введение 2-4 мл лазикса в сутки, 30-60 г маннитола в сутки в 300 мл физиологического раствора струйно внутривенно)

Дезинтоксикация (питье в виде соков, внутривенно вводят гемодез, ре-ополиглюкин, раствор Рингер-Локка; витамины В] и В₆, С; внутривенно также вводят уротропин, снижающий проницаемость гематоэнцефалическо-го барьера.

При необходимости вводят сердечные гликозиды, тонизирующие сред­ства, аналептики.

 

Отогенный абсцесс мозга и мозжечка. Клиника, диагно­стика и принципы лечения.

 

Большинство абсцессов мозга располагается в белом веществе височной дуги большого мозга или в мозжечке, т.е. по соседству с пораженной височ­ной костью. Значительно реже встречаются абсцессы в теменной, затылоч­ной, лобной доле; на противоположной стороне (контрлатеральные абсцес­сы).

Клиника

Течение абсцесса мозга делится на 4 стадии:

1. Начальная (1-2 недели) сопровождается легкой головной болью, температурой до 37,5°С, тошнотой, рвотой, плохим самочувствием.

2. Латентная. Бедна симптомами. Отмечается вялость больного, отсутствие аппетита, периодическая головная боль.

3. Явная. Ее проявления складываются из следующих групп сим­птомов:

• общие симптомы инфекционного заболевания: общее состоя­ние средней тяжести. Больной вял, сонлив. Кожные покровы бледные, выражение лица страдальческое. Аппетит снижен, язык обложен. Для не­осложненных абсцессов мозга характерна нормальная или субфебрильная температура. Пульс редкий (до 50 в минуту), ритмичный, напряженный.

• общемозговые симптомы: головная боль может быть присту­пообразной и постоянной, диффузной и локализованной, разного харак­тера и интенсивности. Головная боль может сочетаться с тошнотой и рвотой. Наблюдается (особенно при абсцессах мозжечка) вынужденное положение головы с наклоном набок.

• менингиальные симптомы: они особенно выражены до инкап­суляции абсцесса. Наличие менингиального симптома является показани­ем к люмбальной пункции.

• Очаговые симптомы:

a) абсцесса височной доли - афазия (амнестическая и сенсорная), гемианонсия (чаще верхнеквадрантная) и эпилептиформный синдром.

b) абсцесса мозжечка - нарушения координации (промахивание при пальценосовой пробе, элементы гиперметрии), адиадохокинез; на­рушение мышечного тонуса и появление нистагма.

4. Терминальная. Появляются грубые нарушения со стороны сердечно­сосудистой системы, обусловленные как обшей интоксикацией, так и явле­ниями отека мозга и параличом сосудистого центра.

Диагностика: при неосложненлом (менингитом или сепсисом) абсцес­се предположительный диагноз вполне обоснован общим тяжелым состояни­ем больного при наличии гнойного процесса в ухе или субфебрилъной тем­пературе, резкой головной болью, орадикардией. При наличии очаговых симптомов диагноз не вызывает особых затруднений.

При скрытом течении абсцесса применяют вспомогательные методы ди­агностики: компьютерную томографию, эхоэнцефалографито (М-эхо), пнев-

моэнцефалографию.

Лечение - хирургическое. Оно включает расширенную санирующую операцию уха, поиски и вскрытие абсцесса. При расширенной операции, кроме обычного объема хирургического вмешательства, производится обна­жение твердой мозговой оболочки в области средней и задней черепных ямок, а при необходимости и в области траутмановского треугольника

•при некротическом, а иногда и при гнойном диффузном лабиринтите, если консервативная терапия и радикальная операция неэффек­тивны, показано частичное или полное вскрытие лабиринта. При вестибулотомии удаляют перепончатый лабиринт. Лабиринтэктомия преду­сматривает вскрытие всех трех отделов внутреннего уха - преддверия, по­лукружных каналов и улитки.

• при наличии внутричерепных осложнений, вызванных лаби-ринтитом, всегда безотлагательно проводится хирургическое вмешатель­ство с целью санации очага воспаления в среднем ухе.

 Отомикоз. Клиника, лечение

Отомикозом называется грибковое заболевание, обусловленное разви­тием на стенках наружного слухового прохода различного рода плесневых грибов: Aspergillus, Penicillium, Khizopus, а также дрожжеподобных грибов рода Candida.

Клиника:

Явные симптомы патологического процесса возникают при прорастании мицелия в глубину кожи. Основными симптомами отомикоза являются обычно постоянный сильный зуд в коже, повышенная чувствительность слухового прохода и ушной раковины, ощущение полноты, заложенности и шума в ухе, скудные выделения. Боль в ухе при отсутствии обострения вы­ражена слабо. Некоторые больные жалуются на головную боль на стороне больного уха.

При отоскопии слуховой проход сужен на всем протяжении вследствие воспалительной инфильтрации кожи. После удаления из слухового прохода патологического содержимого барабанная перепонка хорошо обозревается, стенки слухового прохода умеренно гиперемированы.

Для плесневых отомикозов характерно наличие патологического отде­ляемого в наружном cjryxoaoM проходе, напоминающего намокшую промо­кательную бумагу, Оно бывает черно-коричневым при поражении грибом Aspergillus niger, желтоватым или зеленоватым при инфильтрировании гри­бами Aspergillus flavus и Aspergillus fumigatus.

При плесневом отомикозе, вызванном грибами рода Penicillium, наблю­дается жидкое серозное отделяемое в наружном слуховом проходе, на фоне которого на всем протяжении слухового прохода имеются желтовато-белые корочки мягкой консистенции, которые легко снимаются. Наибольшее их количество отмечается в костном отделе слухового прохода и на барабанной перепонке. Отделяемое, как правило, не имеет запаха.

Отомикозы, вызванные трибами рода Candida, по клинике напоминают мокнущую экзему наружного уха. Патологическое отделяемое может иметь вид беловатых или желтоватых корочек, отрубевидных чешуек или казеоз-ных масс, закрывающих просвет слухового прохода. Процесс часто распро­страняется на ушную раковину и заушную область.

Лечение:

Больным отомикозом проводится строго индивидуальная местная про­тивогрибковая терапия с учетом общего состояния организма, клинической картины отомикоза и вида гриба - возбудителя заболевания. При заражении грибами Aspergillus flavus и Aspergillus glaucus применяют нитрофунгин; грибами Candida - клотримазол (канестен), гризеофульвин и нистатин; грибами Candida albicans и Aspergillus glaucus - лютенурин.

Эффективно местное применение 1% раствора или крема клотримазола, 1% гриземиновой эмульсии, 0,5% лютенуриновой эмульсии, нистатиновой эмульсии, 2% спиртового раствора флавофунгина, нитрофунгина.

При выраженных явлениях общей и местной аллергии назначается де­сенсибилизирующее лечение - димедрол, супрастин, 1% раствор хлорида кальция внутрь.

 

Тимпанопластика. Суть оперативных вмешательств, их виды

 

Поражение и нарушение функции звукопроводящих структур среднего уха чаще всего возникают в связи с перенесенным ранее или текущим воспа­лительным процессом в барабанной полости. Хирургическая реконструкция поврежденных элементов звукопроводящего аппарата называется тимпано-иластика. Она производится под операционным микроскопом с 5-12-кратным увеличением.

При тимпанопластике улучшение слуха поврежденного уха может быть достигнуто следующими путями:

1. Усиление трансформации звуков.

2. Звуковая защита (экранирование) одного из лабиринтных окон (как правило, окна преддверия).

3. Сочетание этих способов.

Усиление трансформации может быть применено:

• при сухих перфорациях барабанной перепонки. Пластическое за­крытие перфорации (мирингопластика) обычно приводит к полному вос­становлению слуха;

• при нарушении целости цепи слуховых косточек. Формируется барабанная перепонка из стенки вены или фасции и она прикрепляется к головке стремени. В этом случае передача звуковых колебаний называет­ся "колумелла-эффект". При полном отсутствии стремени оно замещается столбиком из кости, металла;

• при сухом адгезивном процессе в барабанной полости, путем вос­становления подвижности цени слуховых косточек и лабиринтных окон в результате рассечения и удаления спаек, рубцов, перемычек и т.д.

Экранирование одного из окон, чаще окна преддверия, осуществляет­ся путем создания над ним содержащей воздух полости, в которую открыва­ется и устье слуховой трубы. Слуховая труба должна нормально функциони­ровать.

Тимпанопластика для улучшения слуха показана только тем больным, у которых имеется функциональный резерв улитки (разница между воз­душной и костной проводимостью по аудиограмме).

Противопоказания к производству тимпанопласгики:

• обострение хронического отита и особенно наличие лабиринт­ных, внутричерепных или септикопиемических осложнений;

• значительное поражение звуковоспринимающего аппарата;

• нарушение проходимости слуховой трубы. Систематическая разработка методов тимпанопластики принадлежит

Вулынтейну и Цельнеру. В зависимости от использования звукопроводящих элементов и среднего уха различают пять типов операции.

 Перихондрит и рожистое воспаление наружного уха, дифференциальная диагностика, лечение

Перихондрит - разлитое воспаление надхрящницы с вовлечением ко­жи наружного уха.

Этиология: перихондрит возникает в результате проникновения ин­фекции (чаше синегнойной палочки), при механической травме, термической (ожоги, отморожения), фурункуле уха, иногда гриппе, туберкулезе. Чаще наблюдается гнойный перихондрит, реже серозный.

Клиника:

Отечность, постепенно распространяющаяся на всю ушную раковину за исключением мочки (не содержит хряща). Иногда отечности предшествует резкая боль. Отмечается гиперемия кожи. При нагноении со скоплением гноя между надхрящницей и хрящом возникает флюктуация. Пальпация резко болезненна. Температура обычно повышена. При отсутствии правильного и своевременного лечения хрящ расплавляется, кожа рубцово сморщивается и происходит рубцовое обезображивание и сморщивание раковины.

Диагноз и дифференциальная диагностика:

Диагноз ставят на основании перечисленных симптомов. При рожистом воспалении в отличие от перихондрита наблюдается диффузное распро­странение гиперемии на всю раковину, включая мочку, и нередко за пределы раковины.

Также следует дифференцировать перихондрит от гематомы.

Лечение:

В первые дни заболевания проводят местное и общее противовоспали­тельное лечение. Применяют эритромицин, олететрин или океитетрациклин по 250 000 ЕД 4-6 раз в сутки внутрь. Пораженную часть раковины смазы­вают 5% настойкой йода, 10% ляписом. Обязательно проводят физиотера­пию - УФ-облучение, УВЧ или СВЧ.

При появлении флюктуации производят разрез тканей параллельно кон­турам раковины и удаляют некротизированные ткани. В полость вкладывают тампон с раствором антибиотиков или гипертоническим раствором.

Рожистое воспаление наружного уха может возникнуть первично или вторично при переходе процесса с кожи лица или головы.

Рожистое воспаление наружного уха является следствием повреждения кожи (расчесы, царапины при гнойном отите, экземе, зуде или травме) с проникновением гемолитического стрептококка. В генезе рожи может отме­чаться аллергический фактор.

Клиника:

Резкая гиперемия ушной раковины (включая мочку) с характерным лоснящимся оттенком, отечность, увеличение раковины в объеме, болезнен­ность, усиливающаяся при дотрагивании. При ограниченном воспалении пораженный участок четко отграничен от окружающей кожи. При буллезной форме образуются пузыри с серозным содержимым. Рожа может распро­страняться на наружный слуховой проход, барабанную перепонку и при ее прободении на барабанную полость (рожистый средний отит). Обычно забо­левание сопровождается высокой температурой, ознобом.

Дифференциальная диагностика

Проводится с лерихондритом (см. выше), мастоидитом, гнойным оти­том.

носа над средней раковиной отмечается утолщение и гиперемия слизистой оболочки. При задней риноскопии в носоглотке и хоанах бывают видны гнойные корки. Температура тела обычно субфебрильная. Общее состояние удовлетворительное. Могут отмечаться слабость, подавленность, раздражи­тельность.

Диагноз ставится на основании жалоб больного, объективного исследо­вания полости носа, а также данных дополнительных методов исследования -рентгенографического исследования в аксиальной и боковой проекциях, пункции.

Лечение чаще всего консервативное - местное сосудосуживающими средствами и общее антибактериальное. При затянувшемся течении (более 2 недель) показано зондирование и промывание пазухи. Появление признаков осложнений - септического, внутричерепного, глазничного - является осно­ванием для безотлагательного хирургического вмешательства на клиновид­ной пазухе.

 

 

Патология ВДП

Внутричерепные и глазничные осложнения при параназальных синуитах.

Острые и хронические воспаления полости носа и его придаточных па-пух могут вызвать ряд глазничьгых и внутричерепных осложнений, которые нередко ведут к потере зрения, а иногда заканчиваются смертью больного.

Глазничные осложнения

Глазничные осложнения могут возникнуть в результате перехода воспа­лительного процесса со стороны околоносовых пазух контактным путем, т.к. глазница со всех сторон, кроме наружной стенки, окружена тонкими кост­ными стенками околоносовых пазух. Кроме того, существует тесная сосуди­стая связь, главным образом венозная, широко анастомозируюшая между полостью носа, околоносовыми пазухами и глазницей (преформированный путь проникновения инфекции).

Наиболее частое глазничное осложнение -- периостит глазничной стенки, в результате которого может образоваться субпериостальный абс­цесс или флегмона глазницы. Зрение при воспалительных заболеваниях околоносовых пазух может также страдать в результате расстройств при так называемых ретробульбарных невритах. В этих случаях патологический процесс из клиновидной пазухи и задних клеток решетчатого лабиринта непосредственно распространяется на зрительный нерв. Кроме того, при поражении последних пазух нередко наблюдается и функциональные нару­шения понижения остроты зрения, сужение поля зрения, увеличение ското­мы слепого пятна.

Внутричерепные осложнения

Они чаще наблюдаются при травме носа (в том числе хирургической), рожистом воспалении и фурункуле носа. При воспалительных заболеваниях придаточных пазух носа наиболее часто эти осложнения возникают при фронтитах (более 50%), реже при этмоидитах, гайморитах и сфеноидитах. В зависимости от глубины проникновения инфекции из очага воспаления раз­личают экстрадуральный абсцесс, субдуральный абсцесс, арахноидит, серозный и гнойный менингит, абсцесс мозга. При подозрении на внутричерепное осложнение или при его наличии необходимо радикально оперировать больного с целью санации основного очага инфекции с последующим адекватным медикаментозным лечением.

 Носовые кровотечения. Этиология. Методы остановки

Особенности строения и кровоснабжения слизистой оболочки носа обу­славливают исключительную кровоточивость этой области и частоту носо­вых кровотечений.

Этиология:

1. Местные причины:

• Травматические повреждения (в том числе хирургические);

• Инородные тела носа;

• Злокачественные образования;

• Атрофические процессы в полости носа;

• Кровоточащие полипы перегородки носа и др.

2. Общие причины:

• Острые инфекционные заболевания;

• Атеросклероз;

• Гипертоническая болезнь; « Болезни почек и печени;

• Системные заболевания крови и кроветворных органов и др.

Спонтанные носовые кровотечения в подавляющем большинстве случа­ев возникают из передних отделов перегородки носа (Киссельбахово сплете­ние).

Методы остановки:

В зависимости от состояния больного, предполагаемой причины носо­вого кровотечения и степени его выраженности рекомендуется последова­тельность в проведении мероприятий от простых к сложным: а Прижатие крыла носа на 4-5 минут;

• Прикладывание пузыря со льдом на затылок и переносицу;

• Введение в полость носа плотного ватного тампона, смоченного 63% раствором эфедрина или 3% раствором перекиси водорода;

• В тех случаях, когда перечисленные мероприятия эффекта не дают, прибегают к передней тампонаде носа, а иногда ее дополняют и задней тампонадой.

Техника передней тампонады

Больному в положении лежа через носовое зеркало, введенное в пред­дверие носа, носовым или ушным корнцангом проводят в глубину полости носа до хоан петлевой тампон. Образующуюся в полости носа марлевую петлю достаточно плотно заполняют вставочными тампонами. Избыточные части марлевых тампонов отрезают у кончика носа и накладывают праще-видную повязку. Тампоны могут находиться в полости носа 2-3 суток. Обя­зательно назначение пенициллина по 500 000 ЕД через 4 часа в/м.

Техника задней тампонады

Задняя тампонада носа - введение через полость рта в носоглотку там­пона, закрывающего хоаны и заполняющего носоглотку. Заднюю тампонаду выполняют в положении больного лежа с возвышенным положением головы. Тонкий резиновый катетер проводят по дну носа (на стороне кровотечения) в носоглотку. Когда его конец появится из-за небной занавески в ротоглотке, катетер захватывают корнцангом и выводят через рот наружу. К концу вытя­нутого через рот катетера крепко привязывают две нити носоглоточного тампона. Потягивая за конец катетера, лежащего в носу, извлекают его и вместе с ним обе нити тампона. Затем, потягивая за нити левой рукой, указа­тельным и средним пальцем правой руки тампон проводят в носоглотку больного и плотно прижимают. Между двумя нитями, находящимися в по­лости носа, проводят типичную переднюю тампонаду. После этого нити завязывают под плотно свернутым шариком у входа в нос. Третью нить, свисающую изо рта и служащую для извлечения тампона, приклеивают к щеке больного пластырем. Введенный в носоглотку тампон удаляют через двое суток.

При значительных кровопотерях следует прибегать к переливанию кро­ви или кровезамещающих жидкостей. После остановки кровотечения необ­ходимо лечение больного от основного заболевания в соответствующих условиях.

 

Механические травмы наружного носа. Неотложная по­мощь, лечение

 

Повреждения наружного носа и стенок носовой полости чаще наблюда­ется у мужчин и в детском возрасте.

Травмы кожного покрова носа встречаются в виде ушиба, кровоподте­ка, ссадины, ранения. При обследовании нужно иметь в виду, что поврежде­ние нередко только внешне кажется поверхностным, а в действительности проникает более глубоко; в такой ране может находиться инородное тело; эти повреждения часто сопровождаются сотрясением головного мозга. Если при осмотре возникают подобные подозрения, необходимо сделать рентге­нограмму костей носа и провести неврологическое обследование. Ушибы и кровоподтеки наружного носа, кроме холодной примочки, непосредственно после травмы, в лечении не нуждаются, ссадины обрабатывают 5% настой­кой йода.

Ранении носа бывают в виде различной формы ран кожи, проникающих и непроникающих в полость носа. Ранение может сопровождаться дефектом части наружного носа, чаще всего кончика или крыла. Проникающие раны носа сопровождаются повреждением костно-хрящсвого скелета, что опреде­ляется ощупыванием раны зондом.

Внутренние ткани носа чаще повреждаются ограниченно в виде цара­пин и ссадин слизистой оболочки обычно переднего отдела носовой перего­родки. При попадании в такие раны инфекции может возникнуть перихонд-рит носовой перегородки.

Травмы носа часто сопровождаются повреждениями различных отделов спинки носа - вывихами, трещинами, переломами без смещения и со смеще­нием костей и хрящей его скелета. В большинстве случаев при переломах повреждаются носовые кости и перегородка носа. При сильных травмах происходит перелом лобных отростков верхних челюстей и стенок околоно-совых пазух. Повреждения при легких травмах обычно ограничиваются по­кровными тканями носа; при более значительных травмах, как правило, бывают поражены одновременно мягкие ткани кости и хрящи носа.

Лечение.

При переломах костей носа оно наиболее эффективно в первые часы и сутки после травмы. В зависимости от объема местной травмы и тяжести общих и неврологических симптомов предпринимают лечебные меры. Кро­вотечение необходимо без промедления остановить, так как продолжение его может угрожать жизни больного. Показано немедленное введение по соот­ветствующей схеме противостолбнячной сыворотки. Если по данным анам­неза и объективного исследования диагностируется сотрясение мозга II или III степени, вправление костей носа и обширные хирургические вмешатель­ства по возможности следует отсрочить на сутки или более и провести соот­ветствующее неврологическое лечение. В таких случаях показана лишь пер­вичная хирургическая обработка раны. При этом края раны не иссекают, а удаляют лишь нежизнеспособные ткани. Раны промывают раствором пере­киси водорода и просушивают. Швы частые, тонким шелком. Повязку обыч­но не накладывают. Первичный шов на лице можно накладывать в течение суток после травмы, однако, в вынужденных случаях допустимо и более позднее (до 48 часов) зашивание раны.

Вправление отломков костей носа при боковом смещении спинки носа производят большим пальцем правой руки при искривлении влево и соответ­ственно левой руки при искривлении вправо. Смещенные кзади отломки костей носа вправляют носовыми элеваторами по Ю.Н.Волкову.

В значительном числе случаев после вправления необходимо произве­сти переднюю тампонаду одной или обеих половин носа для фиксации от­ломков. Более прочная и продолжительная фиксация обеспечивается турун-дой, пропитанной парафином. Иногда при обширной травме носа размозже-ние костей так велико, что не представляется возможным восстановить кон­фигурацию наружного носа. В таких случаях после заживления раны с по­мощью аутопластических операций воссоздают наружный нос или изготав­ливают его из пластмассы, под цвет кожи лица.

 

 Фурункул носа, особенности клиники, лечебная тактика

 

Фурункул носа чаще всего является результатом расчесов в носу с зане­сением инфекции в сальные и волосяные мешочки, расположенные в пред­дверии носа; реже одним из проявлений общего фурункулеза.

Клиника.

На кончике или на крыльях носа появляется гиперемия кожи, напряжен­ность и болезненность тканей. Воспалительные явления в виде красноты и отека нередко захватывают и соседние части лица. При осмотре входа в нос определяется на ограниченном участке конусовидная инфильтрация мягких тканей резко болезненная при дотрагивании. На месте инфильтрации через три-пять дней может образоваться абсцесс. До вскрытия абсцесса температу­ра тела может быть повышенной. Ближайшие лимфатические узлы увеличи­ваются. Боль усиливается по мере увеличения инфильтрата, который может достигать больших размеров.

Лечение.

Так как фурункул носа может давать тяжелые осложнения вследствие распространения инфекции по венозным путям из носа в полость черепа, лечение больных должно проводиться, как правило, в условиях стационара с обязательным применением антибиотиков. Кроме антибактериальной терапии, лечение также заключается в местном применении индифферентных мазей, антисептических растворов на марлевых тампонах, а при образовании некротического стержня - гипертонического раствора. Хороший эффект оказывает ультрафиолетовое облучение, УВЧ-терапия. При затянувшемся фурункулезе применяют аутогемотерапию и общеукрепляющее лечение. В случаях абсцедирования фурункула производят вскрытие абсцесса.

 

Аденоиды. Клиника. Лечение

Аденоиды - гипертрофия глоточной (носоглоточной) миндалины.

Аденоидные разращения встречаются обычно в возрасте от 3 до 15 лет, но бывают и у более младших детей и взрослых. Аденоидные разращения локализуются в области заднего отдела свода носоглотки, но могут запол­нять весь ее купол и распространяться книзу к глоточным устьям слуховых труб. Они обычно прикрепляются широким основанием, имеют правильную округлую форму и разделены глубокой расщелиной по средней сагиттальной линии; каждая половинка разделена менее глубокой щелью на две или три дольки. Обычно аденоиды мягкой консистенции, имеют бледно-розовую окраску. Морфологически адеониды представлены ретикулярной соедини­тельной тканью, между трабекулами которой располагаются лимфоциты, местами организованные в фолликулы.

Клиническая картина обычно хорошо выражена. Основные признаки аденоидов: нарушение носового дыхания, серозные выделения из носа; на­рушение функции слуховых труб, частые воспаления, как в носоглотке, так и в полости носа.

Нарушение носового дыхания зависит от степени гипертрофии носогло­точной миндалины. Различают следующие степени гипертрофии:

I степень - аденоиды прикрывают до 1/3 сошника;

II степень-до 1/2 сошника;

III степень - до 2/3 сошника;

IV степень - хоаны закрыты полностью или почти полно­стью.

Поэтому, если в анамнезе выяснено, что во время сна ребенок дышит открытым ртом, это указывает на возможность наличия аденоидов.

Аденоиды обычно ведут к хроническому набуханию и воспалению сли­зистой оболочки носа. При больших аденоидах отмечаются нарушения фо­нации (произношение букв «м», «н» затруднено, они звучат как «б» и «д»). Голос теряет свою звучность и принимает гнусавый оттенок (закрытая гну­савость).

Изменение формы лица и верхней челюсти (готическое небо), постоянно открытый рот, вялое и безразличное выражение лица придают ему особое выражение, получившее название аденоидного лица (fades adenoidicus).

У детей, особенно старшего возраста часто отмечается головная боль. Наблюдается иногда ночное недержание мочи, ларингоспазм, хореоподоб-ные движения мышц лица (гримасы), астматические приступы.

При длительном затруднении носового дыхания аденоиды могут повес­ти к неправильному развитию грудной клетки (куриная грудь), к нарушению деятельности ЖКТ (плохой аппетит, повторная рвота, запор или понос), к малокровию и исхуданию от недостаточности поступающего кислорода (аденоидное худосочие).

Лечение, как правило, хирургическое. Консервативные методы приме­няются лить при небольшом увеличении миндалин или при наличии проти­вопоказаний к операции. Благотворное действие может оказать климатоте­рапия в условиях Крыма и Черноморского побережья Кавказа. В ряде случа­ев дают эффект антигистаминные препараты и глюконат кальция. Актиноте­рапия применяется лишь в тех редких случаях, когда хирургическое вмеша­тельство абсолютно противопоказано, а другие методы консервативного лечения неэффективны. Суммарная доза при рентгенотерапии 300-600 Р.

Удаление аденоидов (аденотомия) производится, когда увеличенная миндалина нарушает носовое дыхание. Чаще всего операция делается в 5-7 лет, однако, при выраженном затруднении носового дыхания, ухудшении слуха и других возможных патологических явлениях, вызываемых аденои­дами, аденотомию проводят и в грудном возрасте, и у взрослых. У детей операцию можно делать в амбулаторных условиях, у взрослых - только в

стационаре.

Противопоказания: болезни крови (гемофилия), тяжелые заболевания сердечно-сосудистой системы, инфекционные болезни, после перенесения которых операцию можно делать лишь через 1 -2 месяца. При наличии небла­гоприятной эпидемической обстановки (грипп, корь и др.) от аденотомии

следует воздержаться.

Обследование перед операцией включает исследование крови (общий анализ, количество тромбоцитов, время кровотечения и свертываемости), мочи, при показаниях - и другие анализы, осмотр терапевтом, санацию по­лости рта. Перед операцией измеряют температуру тела.

Операция проводится аденотомом Бекмаиа без анестезии или под об­щим обезболиванием у детей и под местным обезболиванием у взрослых.

 

Классификация ангин. Принципы лечения

Классификация ангин

I. По Б.С.Преображенскому. Основана на фарингоскопических призна­ках, дополненных данными, полученными при лабораторном исследо­вании, иногда сведениями этиологического или патогенетического ха­рактера.

Различают следующие формы ангин: катаральная; фолликулярная;

III - лакуна рная;

IV - фибринозная;

V - герпетическая;

VI - флегмонозная (интратонзиллярный абсцесс);

VII - язвенно-некротическая (гангренозная);

VIII - смешанные формы.

К этому основному диагнозу после получения соответствующих данных могут быть добавлены название микроба. вызвавшего ангину (стрептококковая, стафилококковая) • или иные характерные черты (травматическая, токсическая, моноцитарная и т.д.).

 

 Паратонзиллярные абсцессы. Виды, Техника и особен­ности хирургического лечения

 

Паратоюиллярный абсцесс представляет собой острое воспаление пара-тонзиллярной клетчатки и окружающих тканей в результате проникновения сюда инфекции из лакун или нагноившихся фолликулов миндалин. Обычно он является осложнением ангины.

Виды паратонзиллярных абсцессов

1. Верхний (передневерхний) паратонзиллярный абсцесс. На­блюдается наиболее часто. Он образуется между передневерхней частью небной дужки и миндалиной, где расположено наибольшее количество легко инфицируемой со стороны миндалины рыхлой клетчатки. Клиника: жалобы на нарастающие боли при глотании, чаще с одной

стороны, температура тела повышается. Боль усиливается при глотании, кашле и поворотах головы. Открывание рта затруднено и болезненно. Голос становится гнусавым. При фарингоскопии определяется резкая гиперемия слизистой оболочки и инфильтрация соответствующей половины мягкого неба и небных дужек. Небная миндалина напряжена и смещена к середине и книзу (в здоровую сторону). Шейные и подчелюстные лимфоузлы увеличе­ны.

Лечение: оперативное. Разрез производят на середине линии, соеди­няющей основание язычка и последний коренной зуб. Обезболивание произ­водится лидокаином в виде аэрозоля. Производят разрез до 1 см длиной. Затем тупо (лучше носовым корнцангом) прокалывают и раздвигают мягкие ткани на глубину 1-2 см. На следующий день нужно осмотреть больного, развести края разреза и выпустить скопившийся гной.

Если вскрыли абсцесс, а гной не выделился - это инфильтративная фор­ма паратонзиллита.

Антибиотцкотерапия может применяться по усмотрению лечащего вра­ча. При других формах паратонзиллита антибиотикотерапия обязательна.

Применяется аугментин - ингибитор р-лактамаз, роцефин - цефалоспо-рин. Применяется один раз в сутки. Полоскания проводятся часто. Они обес­печивают механическое очищение. Полоскать можно любыми средствами. Также назначают аспирин, витамины, щадящую диету, обильное питье, на­блюдение.

2. Задний паратонзиллярный абсцесс

Находится между миндалиной и задней небной дужкой. Встречается редко. Клиническая картина слабо выражена. Опасно спонтанное вскрытие абсцесса, что может привести к аспирации гноя, реактивному отеку гортани. Рекомендуется вскрытие, дренирование на фоне мощного антибактериально­го лечения.

3. Нижний паратонзиллярный абсцесс. Находится между неб­ной и язычной миндалинами.

4. Наружный паратонзиллярный абсцесс. Находится кнаружи от миндалины.

Заглоточный абсцесс

Часто встречается в детском возрасте. Он находится между позвоночной фасцией и фасцией, покрывающей мышцы глотки в клетчаточном простран­стве, куда оттекает кровь и лимфа от миндалин. Это пространство разделено серповидной связкой, сообщается с передним средостением. Абсцесс обычно односторонний. Абсцесс нужно дренировать.

Окологлоточные (парафарингеальные) флегмоны

Возникают при распространении инфекции на боковые клетчаточные про­странства. Могут распространяться на средостение. Необходимо срочное хирургическое лечение.

 

 Дифференциальная диагностика ангин Сравнительные признаки различных форм ангин

Симптомы	Клинические формы
	катараль­ная	лакунарная	фо.члик улярная	афанул оцитар-ная	монопи- тарная	Симонов ского- Венсана	флегмоноз-ная
t тела, °С	37	39	40	36-40	40-41	36-37	39-40
Общее состояние	Удовлетв оритель-ное	Средней тяжести	Средней тяжести	Очень •яжелое	Средней тяжести	Удовлетв орительн ое	Средней тяжести
Лейкоцитоз	Не выражен	15-20 х 10%	20-25 х 109/л	леикоп еиия	Не выражен или 10-20 х 10%	Не выражен	15-20 х 10%
Моноцитоз	-	-	-		70-75%	-
Увеличение лимфоузлов	+ -	++	++	++	+++	+++	+++
Болезнен­ность лим­фоузлов	+	+++	+++	+ -	__	+ -	+++
Налеты на миндалинах	—	++	—	+++	+++	-г -	+ -
Язвы на миндалинах	--	--	—	+++	+++	+++	-
Односторонн ий процесс	—	—	—	--	--	+	+
Запах изо рта, слюно­течение			"	+++	—	+++	+++
Тризм	—	„	—	+	__	_.	+++
Боль при глотании	+	++	++	++++	++	+ -	++++
флора	Стрепто- и стафи­лококк	Стрепто- и яафилокок к 1	Стрепто-и :тафилок окк			Спирохет а и веретеноо бразная палочка	Огрспто-и стафи­лококк

 

 Хронический тонзиллит. Классификация, клиника, ос­ложнения

 

Хроническое воспаление небных миндалин является частым заболева­нием, возникающим преимущественно в результате повторных ангин. Разви­тию заболевания способствуют стойкое затруднение носового дыхания, вос­палительные заболевания носа и околоносовых пазух, кариозные зубы и другие хронические источники инфекции. Важное значение в развитии и течении хронического тонзиллита имеет сниженная реактивность организма, аллергическое состояние и действие неблагоприятных бытовых и профес­сиональных факторов.

Классификация

I. По Б.С.Преображенскому - В.Т.Пальчуну.

1. Простая форма

Характеризуется местными признаками и у 96% больных - ангинами в анамнезе. Есть сопутствующие заболевания (не имеют единой этиологиче­ской и патогенетической основы с хроническим тонзиллитом, патогенетиче­ская связь осуществляется через общую и местную реактивность).

Местные признаки:

• Жидкий гной или казсозно-пюйные пробки в лакунах; подэпи-телиалыю расположенные гнойные фолликулы, разрыхленная поверх­ность миндалин;

• Признак Гизе - стойкая гиперемия краев передних дужек;

• Признак Зака - отечность краев верхних отделов небных дужек;

• Признак Б.С.Преображенского - инфильтрация и гиперплазия краев передних дужек;

• Сращение и спайки миндалин с дужками и треугольной склад­кой;

• Увеличение отдельных регионарных лимфатических узлов;

• Болезненность при пальпации регионарных лимфоузлов.

2. Токсико-аллергическая форма

А) первая степень

Характеризуется признаками простой формы и общими токсико-аллергическими явлениями. Есть сопутствующие заболевания. Токсико-атергические признаки первой степени:

• Субфебрильная температура (периодическая);

• Тонзилогенная интоксикация: периодические или постоянные слабость, разбитость, недомогание, быстрая утомляемость, пониженная работоспособность, плохое самочувствие;

• Периодические боли в суставах;

• Шейный лимфаденит;

• Функциональные нарушения сердца в виде болей выявляются только в период обострения хронического тонзиллита и не определяются при объективном исследовании (ЭКГ и др.);

• Отклонения в лабораторных данных (показатели крови и имму­нологические) неустойчивы и нехарактерны.

Б) вторая степень

Характеризуется признаками первой степени с более выраженными ток-сико-аллергическими явлениями. Есть сопутствующие заболевания. При наличии сопряженного заболевания (имеет единые с хроническим тонзиллитом этиологические и патогенетические факторы) всегда диагностируется вторая степень.

Токсико-аллергические признаки второй степени:

• Функциональные нарушения сердечной деятельности, регист­рируемые на ЭКГ;

• Боли в области сердца бывают как во время ангины, так и вне обострения хронического тонзиллита;

• Сердцебиение, нарушение сердечного ритма;

• Субфебрилыгая температура (длительная);

• Функциональные нарушения острого или хронического инфек­ционного характера почек, сердца, сосудистой системы, суставов, пече­ни и других органов и систем, регистрируемые клинически с помощью функциональных и лабораторных исследований.

Сопряженные заболевания: Местные:

• Паратогоиллярный абсцесс;

• Парафарингит;

• Фарингит: Общие:

• Острый и хронический тонзилогенный сепсис:

• Ревматизм, инфектартрит, приобретенные заболевания сердца, мочевыделительной системы, суставов и других органов и систем ин-фекционио-аллергической природы.

II. По Луковскому

1. Компенсированный тонзиллит. В анамнезе отсутствие ангины или единичные ангины. При осмотре видны признаки тонзиллита - гиперемия передних небных дужек (признак Гизе), валикообразное утолщение передних небных дужек (признак Преображенского), отечность верхнего полюса (признак Зака). Миндалины рыхлые. Лакуны могут содержать патологиче­ский секрет.

2. Декомпенсированный тонзиллит. Характерны лимфаденит, минда­лины спаяны с окружающими тканями. В анамнезе ангины 3-4 раза в год, возможен паратонзиллярный абсцесс. Рекомендуется наблюдение и 2 раза в год - профилактическое лечение.

3. Субкомпенсированный тонзиллит. Предлагаем больному удаление небных миндалин.

Клиника:

Жалобы больных хроническим тонзиллитом часто сводятся к неприят­ному запаху изо рта, чувству распирания в области небных миндалин или ощущению инородного тела в глотке. Объективно см. в классификации.

Осложнения:

См. в классификации.

 Современные методы консервативного и хирургическо­го лечения хронического тонзиллита.

Консервативное лечение

Консервативное лечение больных хроническим тонзиллитом вне его обострения должно быть комплексным и проводится несколькими курсами. Курс лечения может включать промывание лакун миндалины растворами антисептиков (фурациллин, риванол и др.) и на другой день физиотерапию (УВЧ или СВЧ) на область регионарных лимфатических узлов и одновре­менное УФ-облучение на миндалины. Такое лечение проводится в течение месяца (12-15 сеансов каждого вида лечения), затем делают перерыв на 3 месяца и курс лечения повторяют. Вместо УВЧ (СВЧ) и УФ-облучения мож­но назначить ультразвуковое воздействие.

Также применяются иммуномодулирующие средства (имунал - аэро­золь, пастила;

ИРС-19, оротат калия, женьшень), ингаляции, лазер.

Хирургическое лечение

Тонзиллэктомия (полное удаление миндалин с прилежащей соедини­тельной тканью - капсулой) может иметь следующие показания:

• Хронический тонзиллит простой и токсико-аллергической фор­мы 1 степени при отсутствии эффекта от консервативного лечения;

• Хронический тонзиллит токсико-аллергической формы 11 сте­пени (есть сопряженные заболевания - ревматизм, приобретенные забо­левания сердца, суставов и др.);

• Хронический тонзиллит, осложненный паратонзиллитом;

• Тонзиллогенный сепсис. Противопоказания к тонзилэктолши:

Заболевания крови, атеросклероз, гипертоническая болезнь, острый ту­беркулез, менструальный период.

Миндалины можно удалять в несколько приемов:

• если есть паратонзиллярный абсцесс, то миндалины удаляют на 2-3 день после вскрытия абсцесса. "Горячая" тонзиллэктомия.

• "Теплая" тонзиллэктомия. Проводится через 5-20 дней после вскры­тия абсцесса. Еще не образовались спайки.

• Удаление миндалин через 1-1,5 месяца после перенесенной ангины.

До 12 лет миндалины нежелательно удалять и после 50 лет. Зияющие из-за атеросклероза сосуды приводят к массивному кровотечению. Оптималь­ный возраст для операции - 16-20 лет.

Показания к тонзиллэктомии у детей:

1. Частые ангины и ОРЗ.

2. Гипертрофия небных миндалин(до 8 лет - частичное удаление).

3. "Висячие" миндалины.

4. '"Ущемленные" - верхний полюс миндалины сдавливает слуховую трубу, часто возникает отит.

5. Длительный субфебрилитет. После тщательного обследования, что­бы исключить другие причины.

6. Подчелюстной лимфаденит, не проходящий в течение 6 месяцев по­сле перенесения ангины.

7. Носительство коринебактерий дифтерии. Назначают у-глобулин, ультразвук, метилурацил, витамины в течение 12-15 дней с интервалом в 1 месяц. Если бактерии не исчезли - операция.

8. Сочетание заболеваний миндалин с заболеваниями бронхов.

Ограниченно применяется криохирургический метод. Криотонзилло-томия - вымораживание миндалины с помощью криоаппликатора. Она ма-лоболезнена, во время операции нет кровотечения. Поэтому метод показан при заболеваниях крови, сопровождающихся повышенной кровоточивостью, а также у ослабленных больных, когда имеются противопоказания для тон-зиллэктомии. Следует учитывать, что криохирургия небных миндалин пред­полагает двух- или трехкратное воздействие на протяжении 1,5 месяцев, тогда как после обычной операции больной выписывается на 5-6 день. При этом методе не удается полное удаление миндалин.

 

Хронические фарингиты. Классификация. Принципы ле­чения

 

Хронические заболевания слизистой оболочки глотки делятся на ката­ральные, гипертрофические (гранулезный и боковой) и атрофические.

Хронический катаральный и гипертрофический фарингиты.

Этиология: местные причины - повторные острые фарингиты, хрони­ческий насморк, гнойные заболевания придаточных пазух носа, хронические тонзиллиты, сухость и запыленность воздуха, злоупотребление алкоголем и курением и др. Общие причины - болезни обмена веществ, застойные явле­ния в венозной системе при заболеваниях сердца, легких, почек и печени.

Клиника: больные жалуются на неприятные ощущения в глотке, перше­ние, покашливание, скопление вязкого слизистого отделяемого, которое вызывает необходимость постоянно откашливаться и отхаркиваться, что бывает особенно выражено по утрам и может сопровождаться тошнотой, а иногда даже рвотой.

Фарингоскопически хронический катаральный фарингит характе­ризуется гиперемией, некоторой отечностью и утолщением слизистой обо­лочки глотки; местами поверхность ее задней стенки покрыта слизью.

При гипертрофическом гранулезном фарингите отмеченные измене­ния выражены в большей мере. Более заметны застойные явления - видны поверхностные ветвящиеся вены, отечность и слизь на задней стенке глотки. Для 1ранулезного фарингита характерно наличие округлых или продолгова­тых лимфаденоидных образований красного цвета размером 2-5 мм.

Для гипертрофического бокового фарингита характерна гипертрофия лимфаденоидной ткани, лежащей в боковых складках глотки позади небных дужек. При этом внешний вид остальной слизистой оболочки глотки обычно соответствует картине умеренно выраженного гипертрофического процесса.

Лечение.

После устранения причин, вызвавших заболевание, лечение сводится к удалению накапливающегося секрета и к успокоению имеющегося раздра­жения слизистой оболочки, что достигается частыми полосканиями горла растворами соды, буры, поваренной соли (0,5-1%). Эти же растворы можно распылять в носоглотке и глотке пульверизаторами. Для сокращения секре­ции патологической слизи, слизистую оболочку смазывают через каждые 2-3 дня 1-2-3-5% раствором колларгола, протаргола или ляписа. Лечение про­должается 1,5-2 месяца и повторяется в течение года 2-3 раза. В некоторых случаях хорошие результаты дает смазывание глотки йодглицерином. Ино­гда изолированные гипертрофии слизистой оболочки и лимфаденоидной ткани при боковом и гранулезном фарингите прижигают или удаляют хирур­гическим путем.

Хронический атрофический фарингит.

Атрофический фарингит чаще наблюдается одновременно с такими же атрофическими процессами в носу и носоглотке, или же развивается само­стоятельно при длительном ротовом дыхании, особенно при действии небла­гоприятных профессиональных факторов (пыль, сухой и горячий воздух,

вредные газы).

Клиника: основными жалобами больных является неприятное чувство сухости в горле, першение и царапание, ощущение инородного тела, кашель и утомляемость голоса. При фарингоскопии слизистая оболочка задней стенки глотки сухая, истонченная, блестящая (лакированная). Иногда она покрыта вязкой, почти высохшей слизью или корками.

Лечение. Прежде всего необходимо устранить причину заболевания. Больной должен избегать пребывания в сухих, запыленных и прокуренных помещениях, запрещается алкоголь, курение, острая пища, длительная и напряженная речь. Местное лечение заключается в назначении полосканий, пульверизации или ингаляций и смазываний. Рекомендуют теплые щелочные полоскания или пульверизации 0,5-1-2% раствором буры или бензойно-кислого натрия, которые разжижают или смывают слизь, действуют успо­каивающе на слизистую оболочку, уменьшая неприятное ощущение сухости, и усиливают секрецию слизи. Хорошо действуют масляно-щелочные ингаля­ции. Применяют также смазывание слизистой оболочки глотки йодглицери­ном 2-3 раза в неделю в течение 2-х месяцев. Лечебный курс повторяют 2-3 раза в течение года.

 

 Острые ларингиты. Особенности клиники и лечебной тактики при подскладочном ларингите

 

Острый катаральный ларингит

Наблюдается чаще всего при остром катаре верхних дыхательных путей. Главную роль в этиологии данного заболевания играет местное, а отчасти и обшее переохлаждение организма. Предрасполагающим моментом нередко служит механическое раздражение, например, перенапряжение голоса, ино­гда злоупотребление курением и алкоголем.

Клиника: основные симптомы в начале заболевания - саднение, царапа­ние, щекотание, першение, жжение, сухость в горле. Вскоре, а иногда одно­временно развивается охриплость голоса или афония, появляется кашель, сопровождающийся ощущением сухости, саднения в горле. Скудная, трудно отхаркиваемая мокрота, постепенно становится более обильной и легко от­харкиваемой, что значительно улучшает самочувствие больных. Температура тела обычно нормальная, реже субфебрильная. При ларингоскопии обна­руживается гиперемия, а иногда и отечность слизистой оболочки гортани, особенно в области истинных голосовых складок. При фонации нередко не наблюдается полного смыкания голосовых складок вследствие слабости

голосовых мышц.

Лечение заключается в устранении вредных моментов, связанных с по­явлением заболевания. Больному рекомендуется соблюдать голосовой pe­жим, вдыхание аэрозолей пенициллина (200 000 ЕД в 2% растворе эфедри­на), затем щелочные ингаляции (2% раствор питьевой соды с добавлением 2-3 капель ментолового масла) 2-3 раза в день. Назначают со!ревающие полу-спиртовые компрессы на шею, горчичники на грудь и спину, УВЧ на область гортани, вливание в гортань индифферентных растительных масел (персиковое, абрикосовое, оливковое и др.).

Подскладочный ларингит

Подскладочный ларингит, или ложный круп, характеризуется преиму­щественной локализацией воспалительного процесса в подскладочном про­странстве, наступающими ларингоспазмами и отеком слизистой оболочки и рыхлой подслизистой клетчатки в подскладочном отделе гортани, особенно у детей 6-7 лет, у которых ложный круп преимущественно и встречается. Как правило, заболеванию подвержены дети с экссудативном диатезом. Оно нередко сочетается с аллергическим ринитом, бронхиальной астмой и дру­гими аллергическими проявлениями.

Клиника: приступы беспокойства у ребенка, проснувшегося ночью. За­трудненное дыхание, цианоз губ, лающий кашель. При затрудненном дыха­нии отмечается втяжение яремных ямок. Эпигастральной области и межре­берных промежутков. Приступ обычно продолжается несколько минут, ино­гда до получаса. Состояние ребенка удовлетворительное, температура тела нормальная. При ларингоскопии под неизмененными истинными голосо­выми складками видны красные валики, образованные гиперемярованной и отечной слизистой оболочкой.

Лечение. Постельный режим, свежий и влажный воздух в помещении, отвлекающая терапия в виде горчичников или банок на грудь и спину, горя­чих ножных ванн. Обильное питье горячего молока, минеральной воды. Для подавления ларингоспазма целесообразно вызвать рвотнь1й рефлекс (дотрагивание шпателем до задней стенки глотки). Назначают антибиотики, глкжонат кальция, гипосенсибилизирующие средства. При аллергическом стенозе гортани - внутримышечно раствор преднизолона. При угрожающих симптомах, в стадии декомпенсации, показана трахеостомия.

Гортанная ангина. Этиопатогенез, клиника, лечение

Гортанная ангина - острое воспаление лимфаденоидной ткани гортани (в области черпало-надгортанных складок, межчерпаловидного пространст­ва, в грушевидных синусах и отдельных фолликулах).

Этиопатогенез.

Заболевание может возникнуть в результате переохлаждения, после гриппа, при травме гортани инородным телом и т.д.

Клиника.

Больного беспокоит боль при глотании, болезненность при поворотах шеи, сухость в горле. В ряде случаев можно отметить изменение голоса, охриплость, затруднение дыхания. Стеноз гортани возникает сравнительно редко. Температура тела повышена до 37,5-38°С, пульс учаШен, бывают ознобы, потливость. При пальпации шеи можно обнаружить увеличенные, резко болезненные лимфатические узлы, обычно с одной стороны. При ла­рингоскопии определяются гиперемия и инфильтрация слизистой оболочки гортани на одной стороне или на ограниченном ее участке. Иногда бывают

видны отдельные фолликулы с точечными налетами. При затяжном течении заболевания возможно образование абсцессов на язычной поверхности над­гортанника, черпало-надгортанной складке или другом участке.

Лечение.

То же, что и при остром катаральном ларингите. Однако в тяжелых слу­чаях необходима массивная антибактериальная терапия. При значительном стенозе показана трахеостомия.

Больной до]Ежен соблюдать домашний режим, щадящую диету. На шею кладут тепло, назначают щелочные ингаляции. Противовоспалительная те­рапия включает введение в организм сульфаниламидов, антибиотиков. Обя­зательно гипосенсибилизирующее лечение.

 

Острые стенозы гортани: причины, лечебная тактика.

 

Причины острых стенозов:

• воспалительные процессы гортани (подскладочный ларингит,

гортанная ангина),

• нагноительные процессы гортани (абсцесс, флегмона, хондро-

перихондрит),

• отек слизистой оболочки гортани аллергического характера,

• инородное тело гортани,

• истинный круп (при дифтерии), другие инфекционные заболе­вания (корь, скарлатина, грипп),

• нейрогенный периферический парез гортани (может возникать при медиастиноскопии). При осмотре переднего средостения можно пе­рервать нерв. Реиннервировать гортань невозможно. Выход - трахеосто-

ма.

• Сдавление гортани извне (травма, гнойно-воспалительные про­цессы дна полости рта).

По скорости нарастания стенозы делятся на

• молниеносные (травмы, перерезка n.recurrens),

• острые (развиваются за минуты - часы) - воспалительный отек,

• подострые (развиваются за 2-3 часа - 1-2 дня) - дифтерия. Стадии дыхательной недостаточности:

1. Компенсация. Частота дыхания увеличена, но дыхание без шу­мов. Время вдоха увеличено, уменьшена пауза между вдохом и выдохом, вспомогательная мускулатура в дыхании не участвует. Физическая на­грузка возможна (может разговаривать). Вегетативных реакций нет.

2. Субкомпенсация. Тахипноэ, стридор на вдохе (шум из-за разни­цы давлений выше и ниже сужения). Цианоз. Время вдоха резко увели­чено. Вспомогательная мускулатура участвует в дыхании. Физическая нагрузка невозможна. Вынужденное положение тела - сидя с запрокину­той головой. Вегетативные реакции - холодный пот, сердцебиение, сали­вация, страх смерти.

3. Декомпенсация. Дыхание поверхностное, стридор на вдохе пе­реходит в дыхание Чейн-Стокса. Гипоксический отек мозга. Вспомога­тельные мышцы участвуют в дыхании. Цианоз. Вынужденная поза. Ве­гетативная "буря" - асистолия, экзофтальм, асфиксия, непроизвольные реакции, эмоции отсутствуют.

По другой классификации есть 4 стадии дыхательной недостаточно­сти:

1. Компенсация.

2. Субкомпенсация.

3. Декомпенсация.

4. Асфиксия.

При поступлении больного со стенозом в реанимационное отделение нужно сделать анализ крови на газовый состав (парциальное давление 02 и СО₂), чтобы исключить симуляцию при истерии и оправдать трахеостомию.

Экстренная помощь

Этапы:

1. Подготовительные мероприятия: больной принимает поло­жение сидя, оксигенация увлажненным кислородом, перевод в соответ­ствующе оборудованную операционную (жесткий стол, источник света, роторасширитель, воздухоотводы, обязательно отсос). Медицинская се­стра должна обязательно контролировать пульс, АД, (чтобы предотвра­тить остановку сердца).

2. Интенсивная инфузионная терапия: венопункция делается не на локте (согнет и проткнет) - лучше с катетером на кисти, стопе. Вво­дятся гормоны (до 800 мг гидрокортизона), диуретики - если это отек. Дезинтоксикационные средства, противовоспалительные, местная инга­ляционная терапия (муколитики).

3. Инструментальные манипуляции: (собственно трахеосто-мия)

• интубация. Проводится при обратимом стенозе (аллергический, воспалительный отек). Как этап лечения - при дифтерии. Промежуточ­ный этап с последующей ИВ Л и трахеостомией.

• Трахеопункция. Проводится при обратимом стенозе как этап лечения, для обеспечения ИВЛ, перед трахеостомией. Трахеопункция вместо трахеостомии делается, когда размозжена ниж­няя часть лица.

• Коникотомия. Проводится при обратимом стенозе, если нет ус­ловий для 1 и 2 этапов оказания экстренной помощи, этап перед трахео­томией.

• Минитрахсотомия. Проводится при обратимом стенозе, если нет условий для 1 и 2 этапов оказания экстренной помощи. Разрез дела­ют не продольный (до incisura jugularis), а поперечный (косметический) по складке шеи.

• Трахеостомия. Проводится при обратимом стенозе, если нет ус­ловий для 1 и 2 этапов оказания экстренной помощи, при необратимых стенозах (рак щитовидной железы, двусторонний паралич n.recurrens), как этап перед операцией на органах шеи.

« Операции на органах шеи.

Критерии выбора тактики

Подготовительный этап и инфузионная терапия проводятся на стадии компенсации. Обязательна динамическая оценка эффективности терапии. Если в течение 40 мин - 1 часа не наступает улучшения дыхания и появляют­ся отдельные признаки субкомпенсации - немедленно переходят к инстру­ментальным манипуляциям.

Хронические стенозы гортани: причины, лечебная так­тика

Хронические стенозы возникают в результате стойких морфологических изменений в гортани или соседних с ней областях. Причины хронического стеноза:

• Хондроперихондрит травматический, инфекционный, лучевой;

• Нарушение подвижности перстнечерпаловидных суставов:

• Нарушение функции нижнегортанных нервов в результате ток­сического неврита, после струмэктомии, с давления опухолью и т.д.;

• Рубцевание мембраны гортани;

• Опухоль, туберкулез, сифилис, склерома.

Лечение при хроническом рубцовом стенозе, нередко очень трудно и далеко не во всех случаях в короткий срок удается добиться восстановления просвета гортани. Для этой цели рекомендуется длительное (не менее 8 ме­сяцев) расширение суженной гортани специальными дилятаторами. Некоторые результаты дают ларингостомия и длительная ( в течение 8-10 месяцев) дилятация при помощи Т-образных резиновых (лучше эластич­ных пластмассовых) трубок. Когда просвет гортани делается достаточно широким и стойким, введение трубок прекращают и переднюю стенку горта­ни восстанавливают пластическим путем.

Достаточно стойкое восстановление просвета гортани дает метод ре­конструкции стенок гортани кожно-мышечным лоскутом по В.Т.Пальчуну. Этим методом можно сформировать обе боковые стенки гортани и восстановить дыхание через естественные пути.

 

Трахеостомия и интубация. Показания. Виды трахео­стомии. Техника

 

Интубация - бескровная операция, которая, как правило, производится в детских инфекционных отделениях. Основным показанием к этой операции является дифтерия. Противопоказания к интубаций - стенозы гортани, тре­бующие длительного пребывания трубки в гортани (в этих случаях имеется опасность образования пролежней и грануляционных разрастаний), а также отек и другие островоспалительные процессы (перихондриты).

Также интубация применяется хирургами для проведения интубацион-ного наркоза.

Трахеостомия - операция наложения искусственного отверстия на тра­хею.

Показания для трахеостомии:

• II и III стадия острого стеноза гортани. В последнем случае по­сле быстрого выполнения трахеостомии показаны искусственная венти­ляция легких и другие реанимационные мероприятия;

• травмы грудной клетки и черепа;

• при заполнении бронхов вязкой и трудно отхаркиваемой мок­роты;

• для длительного аппаратного дыхания;

• при параличах дыхательной мускулатуры и т.д.

Виды трахеостомии

1. В зависимости от направления разреза передней стенки трахеи различают продольную и поперечную трахеостомию.

2. В зависимости от места разреза трахеи по отношению к пере­шейку щитовидной железы различают:

• Верхнюю трахеостомию - трахею рассекают над перешейком щитовидной железы в области первых двух колец;

• Среднюю трахеостомию — после рассечения связки , соеди­няющей хрящ и перешеек щитовидной железы, перешеек оттесняют от трахеи, пережимают двумя кровоостанавливающими зажимами Бильро-та, перевязывают каждую часть отдельно и рассекают:

• Нижнюю трахеостомию -

Трахею рассекают под перешейком щитовидной железы на уровне 4-5-го (иногда 6-го) кольца.

Каждый вид трахеостомии имеет свои преимущества и недостатки. Во­прос о виде трахеостомии у конкретного больного должен решаться в зави­симости от его конституции и анатомических особенностей расположения перешейка щитовидной железы.

В настоящее время широкое распространение получила продольно-поперечная трахеостомия но В.И.Воячеку, при которой кожа фасции и мышцы разделяются вертикально, а трахея вскрывается горизонтальным поперечным разрезом путем расчленения только межкольцевой мембраны.

Техника трахеостомии по В.И.Воячеку

Больного укладывают на операционный стол с запрокинутой назад го­ловой, для чего под плечи подкладывают валик. В случаях, когда быстрота операции имеет решающее значение, ее проводят без анестезии.

Строго по средней линии шеи от нижнего края щитовидного хряща де­лают разрез кожи, подкожной клетчатки и поверхностной фасции шеи дли­ной до 6 см. Затем тупо, идя строго по средней линии, обнажают переднюю поверхность перстневидного хряща тупыми крючками мышцы оттягивают в стороны. Поперечно надрезав расположенную по нижнему краю перстне­видного хряща перстне-щитовидную связку, удерживающую щитовидную железу, отодвигают перешеек книзу. При этом обнажаются первые кольца трахеи. После остановки кровотечения вкалывают острый крючок под пер­стневидный хрящ и с его помощью поднимают и фиксируют гортань. Затем между 1-м и 2-м или 2-м и 3-м кольцами поперечно рассекают трахею до трети' окружности и после расширения раны расширителем Труссо вводят трахсостомическую трубку. Рану сверху и снизу трубки зашивают одним-двумя швами (во избежание образования подкожной эмфиземы не следует зашивать ткани очень плотно). Трахеостомическую трубку укрепляют на шее с помощью марлевых тесемок и повязки. После трахеостомии необхо­димо проверить состояние дыхания через трахеостомическую трубку.

В случаях чрезвычайной экстренности, когда нет времени для трахео­стомии или когда ее сделать почему-либо невозможно, может быть выпол­нена атипичная трахеостомия - коникотомия, т.е. вскрытие перстневидной (конической) связки. При запрокинутой назад голове больного фиксируют гортань указательным и большим пальцами левой руки и быстро одномо­ментным поперечным разрезом ниже щитовидного хряща рассекают кожу и коническую связку.

Ангиомы берут свое начало из расширенных кровеносных (гемангиомы) или лимфатических (лимфангиомы) сосудов. Они могут лока­лизоваться в голосовых, иногда на желудочковых или черпалонадгортанных складках. Растут медленно, обычно бывают небольших размеров, редко множественными. Цвет гемангиом синюшный или красный, лимфангиомы имеют бледно-желтушную окраску.

Клиника: ангиомы небольших размеров беспокоят только в случае ло­кализации на голосовой складке - при этом возникает охриплость. Средних и небольших размеров ангиомы нарушают и другие функции гортани, поэтому их нужно удалять.

Лечение: хирургическое. Операция, как правило, производится эндола-ринтеально.

Кисты являются опухолеподобными образованиями. Кисты различают первичные (ретенционные и врожденные) и вторичные (в результате пере­рождения доброкачественных опухолей). Обычно встречаются ретенцион­ные кисты (возникновение вследствие закупорки протоков слизистых желез гортани). Обычно кисты локализуются на гортанной поверхности надгортан­ника, по его краю, в гортанном желудочке.

Клиника: небольшие кисты обычно не вызывают каких-либо симптомов и не требуют лечения.

Лечение хирургическое в тех случаях, когда киста нарушает функции гортани. Обычно удаляют часть наружного отдела кисты, после чего р'ециди-ва обычно не бывает. Крупные кисты гортани удаляют, применяя хирургиче­ский подход через ларингофиссуру или делают боковую, а иногда попереч­ную фаринготомию.

 

Рак гортани. Современные методы лечения

 

Основными методами лечения рака гортани являются хирургический, лучевой и химиотерапевтический. Хирургический и лучевой методы могут применяться самостоятельно, химиотерапевтический — лишь в качестве вспомогательного. Выбор метода зависит в основном от стадии заболевания, гистологического строения опухоли и в определенной мере от ее локализа­ции. В I стадии производят эндоларингеальное удаление, а затем лучевое воздействие. Во II и II стадиях удаляют опухоль хирургически в пределах здоровых тканей, затем проводят лучевое воздействие на пути лимфооттока.

В.С.Логосов различает три основных видов операции при раке гортани:

1. Полное удаление (ларингэктомия).

2. Резекция (орган сохраняется, удаляется его часть).

3. Реконструктивные вмешательства (при объемной резекции про­изводится пластика гортани).

В III и IV стадиях заболевания ориентируясь по ларингоскопической картине, оценивают возможность абластического удаления не всей гортани, а части ее (резекция), чтобы сохранить дыхательную и голосовую функции органа. Локализация опухоли в одной половине гортани часто позволяет произвести половинную резекцию гемиларингэктомию. Если при этом имеется небольшой переход опухоли через переднюю комиссуру, эта часть может быть удалена одним блоком с пораженной половиной гортани. Эта операция называется переднебоковой (или диагональной) резекцией гор­тани. Третий вид щадящей частичной операции - горизонтальная резекция гортани - производится при локализации опухоли в преддверии, когда голосовые складки могут быть оставлены, а пораженная часть органа резе­цирована.

При увеличении регионарных лимфатических узлов проводится резек­ция гортани одним блоком с шейной клетчаткой, глубокими яремными узла­ми соответствующей половины шеи или выполняется операция типа Край-ля, когда вместе с узлами и клетчаткой удаляется и яремная вена. После заживления раны проводится лучевая терапия.

Хирургическая тактика меняется, если не представляется возможным абластично произвести резекцию гортани. В этих случаях показана ларин­гэктомия. обычно вместе с подъязычной костью. Вопрос о лечении явного регионарного метастазирования решается так же, как и в предыдущем слу­чае.

При рецидивах, а в ряде случаев и при экстирпации гортани производят те или иные пластические операции с целью восстановления естественного дыхания через верхние дыхательные пути. В частности, осуществляется вос­становление боковой стенки гортани по методу В.Т.Пальчуна.

 Рак гортани, классификация, клиника, диагностика

Среди злокачественных опухолей верхних дыхательных путей рак гор­тани встречается наиболее часто. У мужчин рак гортани возникает во много раз чаще, чем у женщин.

Классификация

По месту роста опухоли различают

а) ее вестибулярную локализацию при расположении в преддве­рии гортани;

б) рак среднего отдела при поражении голосовых складок;

в) рак подголосового отдела гортани. По характеру роста

• эндофитная;

• экзофитная;

По гистологическому строению:

• нлоскоклеточный неороговевающий малодифференцирован­ный;

• плоскоклеточный ороговевающий дифференцированный.

Клиническая международная классификация TNM:

Т - величина, степень распространения первичного процесса;

N - степень поражения метастазами регионарных лимфатических узлов;

М - отдаленные метастазы.

Первичная опухоль характеризуется следующим образом:

ti - опухоль ограничена одной анатомической частью, но не поражает фаницы этой части;

Т₂ - опухоль полностью занимает одну анатомическую часть и доходит до ее границы;

Тз - опухоль распространяется за пределы одной анатомической части;

j₄ _ опухоль распространяется за пределы гортани.

Поражение раком регионарных лимфоузлов имеет следующую клиниче­скую оценку:

N₀ - узды не увеличены и не пальпируются;

n! - имеются односторонние увеличенные смещаемые узлы;

N? - пальпируются увеличенные односторонние фиксированные или двусторонние смещаемые узлы;

N3 - имеются двусторонние увеличенные фиксированные лимфоузлы или односторонние крупные пакеты узлов, прорастающих в окружающую ткань.

Оценка отдаленных метастазов:

mo - нет отдаленных метастазов;

М] - есть отдаленные метастазы.

Па основании этих критериев рак гортани распределяется по стадиям:

I стадия: пример TjNoMo

II стадия: пример TjNjMo или T2NoMo

III стадия: пример TiN₂M₀ или T₂Ni.₃M₀ или T₃.4No.₂Mo

IV стадия: пример Т^з^Мо или Т]_зМо-₂М]. Клиника:

Рак преддверия.

Ранние симптомы: щекотание, ощущение инородного тела, покашлива­ние, неловкость при глотании, в дальнейшем боль при глотании, иногда от­дающая в ухо. При распространении на глотку дисфагия и боль нарастают.

При поражении надгортанника симптомы мало выражены; они появля­ются главным образом при распространении опухоли на преддверие складки, когда могут возникать болевые ощущения, вначале нерезкая, но постепенно увеличивающаяся хрипота и покашливание. Эти симптомы резче выражены при поражении гортанных желудочков.

Рак голосовых складок.

Первым симптомом является дисфония. Охриплость прогрессирующего характера, нередко в сочетании с кашлем. При распространении на черпало-видную область - покалывание, иногда боль, иррадиирующая в ухо. В начале чаще всего ограничивающаяся передними 2/3 голосовых складок, затем рас­пространяющаяся и на заднюю их треть. Во 11 стадии - неподвижность складок.

Рак подскладочного отдела - довольно длительное бессимптомное те­чение. Первый симптом - охриплость (возникает при прорастании опухоли в голосовую складку). В более поздней стадии присоединяется затруднение дыхания.

Ларингоскопически опухоль обычно определяется лишь тогда, когда она подходит к голосовой складке.

В позднем периоде развития рака гортани отмечаются дисфония и боль при глотании, иногда резкая, отдающая в уши, попадание пищи в дыхатель­ные пути с рефлекторным мучительным кашлем, прогрессирующее рас­стройство дыхания вследствие нарастающего стеноза, обильная саливация. Ларингоскопически обычно наблюдаются изъязвления и некроз опухоли, прорастание ее в окружающие органы и ткани.

Симптом Изамбера - увеличение объема хрящевого скелета гортани в поздней стадии рака гортани. Пассивные и активные движения гортани часто ограничены.

Симптом Дюкена - ригидность щитоподъязычной мембраны вследст­вие прорастания опухоли в клетчатку преднадгортанникового пространства.

Симптом Мука - симптом гортанной крепитации в норме при пере­движении гортани в горизонтальном направлении получается ощущение хруста. При раке гортани с локализацией в задней перстневидной области или циркулярно растущем раке гортанной части глотки крепитация исчезает.

Кровотечения из опухоли, перихондрит вследствие вторичной инъекции могут сочетаться с септическим состоянием, инспираторной пневмонией и метастазами в лимфатические узлы шеи.

Диагностика

Для раннего выявления рака гортани необходима правильная оценка синдрома малых признаков. Диагноз ставят на основании ларингоскопии (раннее распознавание ограничения подвижности голосовой складки), томо­графические исследования, контрастной рентгенографии. Применяют также радиоактивный метод исследования и контрастирование глубокой яремной цепи лимфатических узлов, биопсию.

 

Инородные тела пищепроводных путей.

 

Инородные тела глотки

В глотку инородные тела почти всегда попадают с пищей. Способствует их попаданию поспешная еда, отсутствие зубов, болезни жевательного аппа­рата, внезапный кашель, смех, разговоры во время еды. Кроме того, инород­ные тела могут попасть в глотку через нос, а также из гортани и пищевода. Особую опасность представляют крупные инородные тела. Они, застревая в гортанной части глотки, закрывают вход в гортань, что может привести к смерти от асфиксии.

Клиника.

Симптомы инородного тела глотки зависят от характера его, от места внедрения, длительности пребывания, возраста и индивидуальной реакции пострадавшего. Чаще основным симптомом является боль различной степе­ни, усиливающаяся при глотании, затруднение глотания, одышка, иногда угрожающего характера (при локализации больших инородных тел в горта-ноглотке). Длительное пребывание инородного тела, внедрившегося в слизи­стую оболочку, может вызвать образование абсцесса или флегмоны в облас­ти глотки и шеи, тяжелое кровотечение, сепсис.

Лечение.

Инородные тела из глотки удаляют под контролем зрения. Из ротоглот­ки инородные тела удаляют корнцангом, анатомическим или ушным (коленчатым) пинцетом, а из гортаноглотки - гортанными щипцами при непрямом способе, или любыми прямыми инструментами при прямой фа­рингоскопии (у детей). При наступившей асфиксии необходимо попытаться удалить инородное тело указательным пальцем. Если эта попытка не удалась. срочно делают трахеостомию или коникотомию с последующим удалением инородного тела.

Инородные тела пищевода

В пищевод инородные тела попадают естественным путем, чаще всего вместе с плохо разжеванной пищей. Способствует этому отсутствие зубов и ношение съемных зубных протезов, а также состояние опьянения. Застрева­ют инородные тела чаще в шейном отделе, реже в средней части и еще реже в нижней части пищевода.

Клиника.

Симптомы зависят от характера и локализации инородного тела. Обыч­но больные жалуются на боль и затруднение прохождения пищи по пищево­ду, обильную саливацию. Эти симптомы бывают выражены в различной степени - от незначительной до резкой. Нередко в таких случаях больные начинают прибегать к так называемым «домашним средствам» (проглатывают корочки хлеба, пьют воду, искусственно вызывают рвоту), что абсолютно противопоказано, так как это ухудшает состояние пострадав­шего.

Лечение заключается в удалении инородного тела с помощью эзофаго­скопа. Недопустимо пытаться удалить инородное тело вслепую посредством различных инс!рументов (щипцы, крючки и т.д.), так как это чревато воз­никновением тяжелых, иногда со смертельным исходом осложнений. При невозможности удалить инородное тело при помощи эзофагоскопии, произ­водят вскрытие пищевода снаружи - эзофаготомию.

Вклинившиеся инородные тела могут вызывать ряд тяжелых осложне­ний. Наиболее опасным из них является прободение стенки пищевода ино­родным телом или инструментом при эзофагоскопии с последующим разви­тием гнойного медиастенита. По этой причине больные с подозрением на инородное тело пищевода подлежат срочному направлению в стационар для оказания специализированной медицинской помощи.

Химические ожоги дыхательных и пищеводных путей.

Химические ожоги дыхательных путей

Химические ожоги возникают вследствие проглатывания или вдыхания концентрированных химических растворов (кислоты, щелочи и т.д.). Чаще всего при этом поражается вестибулярный отдел гортани (надгортанник, черпало-надгортанные и вестибулярные складки, черпаловидные хрящи). На месте контакта химического агента со слизистой оболочкой возникает мест­ная ожоговая реакция в виде гиперемии, отека, образование фиброзного налета. В тяжелых случаях возможно поражение скелета гортани.

Клиника.

На первый план выступают функциональные нарушения: затруднение дыхания и изменение голоса вплоть до афонии. Данные ларингоскопии ука­зывают на место и размеры поражения гортани, изменения голосовой щели, характер отека и инфильтрата, фиброзного налета и его распространенность. В каждом конкретном случае необходимо исключить возможность дифте­рии.

Лечение.

В первые 1-2 часа после ожога целесообразны ингаляции слабым (0,5%) раствором щелочи (при ожоге кислотой) или кислоты (при ожоге щелочью). Этими же веществами необходимо полоскать глотку и полость рта. Непре­менным условием является соблюдение молчания в течение 10-14 дней. Для снятия болевых ощущений применяется полоскание теплыми отварами ро­машки, шалфея 2 раза в день в течение 2-3 недель. При наличии запаха изо рта и фибринозных пленок на слизистой оболочке полости рта и глотки на­значают полоскание слабым раствором перманганата калия. Хороший эф­фект дает ингаляционная терапия. Применяют ингаляции ментолового, пер­сикового, абрикосового масел, антибиотиков в сочетании с суспензией гид­рокортизона (15-20 процедур на курс). Проводят активную противовоспали­тельную и гипосенсибилизирующуго терапию.

Химические ожоги пищепроводных путей.

Химические ожоги глотки и пищевода возникают при проглатывании коррозивно действующих жидких ядов, наиболее часто - концентрирован­ных растворов кислот и щелочей, принятых случайно или с суицидальной целью. При воздействии кислоты образуется плотный струп, при воздейст­вии щелочей - мягкий рыхлый струп. Клинически различают три степени патологических изменений в тканях:

I степень - эритема;

II степень - образование пузырей;

III степень - некроз. Клиника.

В первые часы и дни после ожога характерна острая боль в глотке и по ходу пищевода, усиливающаяся при глотании и кашле. На слизистой оболоч­ке губ и полости рта, глотки образуются обширные струпы. Если ядовитые вещества попали в гортань, трахею, возникают приступы кашля и удушья. В ряде случаев ядовитое вещество можно распознать по запаху.

При ожогах I степени повреждается лишь поверхностный эпителиаль­ный слой, который отторгается на 3-4 день, обнажая гиперемированную слизистую оболочку. Общее состояние больного страдает мало. Ожоги II степени вызывают интоксикацию, которая наиболее выражена на 6-7 день в период отторжения некротических налетов, оставляющих эрозии. Поскольку повреждается толща слизистой оболочки, заживление грануляционное с исходом в поверхностный рубец. При III степени ожога повреждается сли­зистая оболочка и подлежащая ткань на разную глубину, возникает тяжелая интоксикация. Отторжение струпов происходит к концу 2-й недели, образу­ются глубокие язвы, заживление которых затягивается на несколько недель, а иногда и месяцев. При этом образуются грубые деформирующие рубцы, как правило, вызывающие сужение пищевода.

Ожоги пищевода нередко сопровождаются такими осложнениями, как ларингит, трахеобронхит, перфорация пищевода, периэзофагит, медиастенит, пневмония, сепсис, истощение. В детском возрасте ожоги I и U степени вы­зывают отек глотки и гортани, обилие мокроты, что обуславливает значи­тельное нарушение дыхания в связи со стенозом в области глотки и гортани.

Лечение при ожогах глотки и пищевода должно начинаться как можно раньше, лучше всего на месте происшествия. При химических ожогах в пер­вые 6 часов необходимо проводить нейтрализацию ядовитого вещества. При отсутствии противоядия следует использовать воду с добавлением половин­ного по объему количества молока или белков сырых яиц. Допустимо про­мывание желудка кипяченой теплой водой. Если ввести желудочный зонд невозможно, дают выпить 5-6стаканов промывной жидкости, затем вызыва­ют рвоту надавливанием на корень языка. Промывание должно быть много­кратным с использованием 3-4 л промывной жидкости.

Наряду с нейтрализацией и вымыванием ядовитого вещества при ожогах II и III степени показаны противошоковые и дезинтоксикационные меро­приятия: подкожно вводят раствор пантопона или морфина внутривенно -5% раствор глюкозы, плазму, свежецитратную кровь. Применяются сердеч­но-сосудистые и антибактериальные препараты. Если больной может гло­тать, назначают щадящую диету, обильное питье, дают проглатывать расти­тельное масло: при невозможности глотания показано растительное и парен­теральное питание.

Во многих случаях при ожогах глотки в процесс вовлекается вход гор­тань; возникающий здесь отек может резко сузить просвет гортани и вызвать асфиксию. Поэтому наличие отека гортани является показанием к примене­нию пипольфена, преднизолона, хлорида кальция (медикаментозное дестено-зирование). В ряде случаев необходима трахеостомия. Антибиотики целесо­образно вводить в течение всего срока заживления язв (1-2 месяца), что яв­ляется профилактикой пневмонии и трахеобронхита, предупреждает разви­тие инфекции на раневой поверхности и уменьшает последующее рубцева­ние.

Наиболее распространенным методом уменьшения рубцового стенози-роваиия пищевода в период восстановительного процесса является раннее бужирование или оставление в пищеводе на длительный срок носопищевод-ного зонда.