Спонтанные вестибулярные расстройства. Методы исследования
Нарушение вестибулярной функции при патологии или вызванное экспериментально проявляется субъективными признаками (головокружение, тошнота), а также объективными симптомами (нистагм, нарушение равновесия и др.).
Головокружение является наиболее частым субъективным ощущением. Для головокружения, вызванного раздражением или заболеванием вестибулярного аппарата, характерна векториальность (направленность). Больные обычно указывают на вращение окружающих предметов, которое происходит в определенном направлении (справа налево, сверху вниз и т.д.) Иногда больному кажется , что он сам вращается вокруг своей оси. Головокружение усиливается при перемене положения больного, при попытке встать, а ослабевает оно в спокойном, лежачем, положении, обычно на боку (здоровом ухе).
Вегетативные расстройства.
Нарушение вестибулярной функции очень часто сопровождается ваго-симпатическими (вегетативными) расстройствами, которые проявляются в виде тошноты и рвоты, тахикардии или (чаще) брадикардии, изменения кровяного давления, увеличения потоотделения, побледнением или покраснением кожных покровов, лица и др. Эти явления объясняются раздражением вестибулярного нерва, которое затем передается на ядра блуждающего нерва.
Спонтанный нистагм является наиболее ценным и объективным симптомом заболевания вестибулярного аппарата. Лабиринтный нистагм отличается от нистагма центрального происхождения (мозжечкового, стволового и др.) наличием в ритмических колебаниях глазных яблок двух фаз — фазы медленного отклонения глазных яблок в одну сторону и фазы быстрого их возвращение в прежнее положение. В лабиринтном нистагме, таким образом, различают два компонента: медленный и быстрый. Направление нистагма определяют по быстрому компоненту.
Механизм возникновения нистагма
В нормальном состоянии оба лабиринта посылают одинаковой силы тонические импульсы к ядрам глазодвигательных нервов, поддерживая нормальный их тонус. Нарушение этого тонуса при раздражении или угнетении одного лабиринта вызывает реакцию со стороны глазодвигательных мышц в виде отклонения глаз в одну сторону. Следовательно, медленный компонент нистагма обусловлен раздражением лабиринта, рефлекторно передающимся к ядрам глазодвигательных нервов. Отклонение глаз от исходного положения вызывает центральную ответную реакцию и глаза быстро возвращаются обратно в нормальное положение — следует быстрый компонент. Медленная и быстрая фаза колебаний глазных яблок продолжают чередоваться, т.е. нистагм продолжается до тех пор, пока существует раздражение (или угнетение) в одном из лабиринтов и этим нарушено равновесие импульсов, идущих к глазодвигательным нервами из обоих лабиринтов. При возбуждении лабиринта спонтанный нистагм направлен в больную сторону, а при угнетении лабиринта — в здоровую.
Исследование спонтанного нистагма заключается в следующем. Обследуемому предлагают фиксировать взгляд на указательном пальце врача, установленном на расстоянии примерно 50 см. При этом палец перемещается попеременно в одну и другую сторону, затем вверх и вниз.
Нистагм различают:
1. По плоскости, в которой происходят колебания глазных яблок — горизонтальный, вертикальный и ротаторный (вращательное движение глазных яблок). Плоскость нистагма соответствует плоскости раздражаемого полукружного канала. При поражениях вестибулярного аппарата чаще всего встречается горизонтальный нистагм.
2. По направлению — вправо, влево, вверх, вниз.
3. По силе — I, II, III степени. Нистагм I степени проявляется только при взгляде в сторону быстрого компонента, II степени — если он появляется и при взгляде прямо, III степени — если нистагм сохраняет и при взгляде в сторону медленного компонента.
4. По амплитуде колебаний глазных яблок различают крупноразмашистый, среднеразмашистый и мелкоразмашистый. Чаще вестибулярный нистагм бывает среднеразмашистый (колебания глазных яблок -- 4-5 мм).
Спонтанные расстройства равновесия и походки
Эти расстройства связаны с головокружением и стремлением сохранить равновесие путем реактивных движений со стороны мышц конечностей и туловища. При резко выраженных формах расстройства равновесия, например, при внезапном раздражении или выключении лабиринта с одной стороны (острые лабиринтиты или травмы его и т.д.) больной не может сохранять равновесие. При этом происходит падение в сторону медленного компонента нистагма. При перемене положения головы изменяется и направление падения.
Для выявления малозаметных спонтанных расстройств равновесия применяют ряд проб, при которых к функциям вестибулярного аппарата предъявляются повышенные требования.
Исследование устойчивости в позе Ромберга
Наиболее простой вариант — обследуемый стоит с закрытыми глазами и сомкнутыми пятками и носками стоп. При патологии вестибулярного аппарата отмечается падение в сторону медленного компонента спонтанного нистагма, а перемена положения головы (повороты) меняет направление отклонения или падения. При центральных поражениях (например, мозжечка) отклонение и падение в позе Ромберга не связано с направлением нистагма, а изменение положения головы не вызывает изменения направления
падения.
Обычную позу Ромберга можно усложнить вытягиванием рук вперед (прием Солдблата) или сенсибилизировать расположением стоп одной вслед за другой на одной линии (тандем-прием). Фаланговая походка
Тест фаланговой походки заключается в том, что больной, стоя лицом к исследующему с закрытыми глазами, совершает боковые перемещения сначала в одну сторону, а затем в другую. При заболевания вестибулярного аппарата фаланговая походка хорошо выполнима, а при поражении мозжечка (абсцесс, опухоль и т. д.) характерно затруднение или невозможность передвижения в пораженную сторону.
Указательная проба Барани.
Исследуемый садится напротив врача, кладет вытянутые руки ладонями вверх на свои колени, сгибая все пальцы, кроме указательного, в кулак. Затем поднимает руки, не сгибая их в локтевом суставе, и старается попасть указательными пальцами в вытянутые перед ним указательные пальцы врача. Вначале опыт проводят с открытыми, а затем и с закрытыми глазами. При поражении вестибулярного аппарата больной промахивается обеими руками в сторону медленного компонента нистагма. При поражении мозжечка промахивание отмечается в одной руке на пораженной стороне.
Пальценосовая проба заключается в том, что больной должен медленным движением с колена сначала с открытыми, а затем с закрытыми глазами попасть указательным пальцем поочередно обеих рук в свой кончик носа. При этом отмечается такая же закономерность промахивания, как и при указательной пробе.