Хронический тонзиллит. Классификация, клиника, осложнения
Хроническое воспаление небных миндалин является частым заболеванием, возникающим преимущественно в результате повторных ангин. Развитию заболевания способствуют стойкое затруднение носового дыхания, воспалительные заболевания носа и околоносовых пазух, кариозные зубы и другие хронические источники инфекции. Важное значение в развитии и течении хронического тонзиллита имеет сниженная реактивность организма, аллергическое состояние и действие неблагоприятных бытовых и профессиональных факторов.
Классификация
I. По Б.С.Преображенскому - В.Т.Пальчуну.
1. Простая форма
Характеризуется местными признаками и у 96% больных - ангинами в анамнезе. Есть сопутствующие заболевания (не имеют единой этиологической и патогенетической основы с хроническим тонзиллитом, патогенетическая связь осуществляется через общую и местную реактивность).
Местные признаки:
• Жидкий гной или казсозно-пюйные пробки в лакунах; подэпи-телиалыю расположенные гнойные фолликулы, разрыхленная поверхность миндалин;
• Признак Гизе - стойкая гиперемия краев передних дужек;
• Признак Зака - отечность краев верхних отделов небных дужек;
• Признак Б.С.Преображенского - инфильтрация и гиперплазия краев передних дужек;
• Сращение и спайки миндалин с дужками и треугольной складкой;
• Увеличение отдельных регионарных лимфатических узлов;
• Болезненность при пальпации регионарных лимфоузлов.
2. Токсико-аллергическая форма
А) первая степень
Характеризуется признаками простой формы и общими токсико-аллергическими явлениями. Есть сопутствующие заболевания. Токсико-атергические признаки первой степени:
• Субфебрильная температура (периодическая);
• Тонзилогенная интоксикация: периодические или постоянные слабость, разбитость, недомогание, быстрая утомляемость, пониженная работоспособность, плохое самочувствие;
• Периодические боли в суставах;
• Шейный лимфаденит;
• Функциональные нарушения сердца в виде болей выявляются только в период обострения хронического тонзиллита и не определяются при объективном исследовании (ЭКГ и др.);
• Отклонения в лабораторных данных (показатели крови и иммунологические) неустойчивы и нехарактерны.
Б) вторая степень
Характеризуется признаками первой степени с более выраженными ток-сико-аллергическими явлениями. Есть сопутствующие заболевания. При наличии сопряженного заболевания (имеет единые с хроническим тонзиллитом этиологические и патогенетические факторы) всегда диагностируется вторая степень.
Токсико-аллергические признаки второй степени:
• Функциональные нарушения сердечной деятельности, регистрируемые на ЭКГ;
• Боли в области сердца бывают как во время ангины, так и вне обострения хронического тонзиллита;
• Сердцебиение, нарушение сердечного ритма;
• Субфебрилыгая температура (длительная);
• Функциональные нарушения острого или хронического инфекционного характера почек, сердца, сосудистой системы, суставов, печени и других органов и систем, регистрируемые клинически с помощью функциональных и лабораторных исследований.
Сопряженные заболевания: Местные:
• Паратогоиллярный абсцесс;
• Парафарингит;
• Фарингит: Общие:
• Острый и хронический тонзилогенный сепсис:
• Ревматизм, инфектартрит, приобретенные заболевания сердца, мочевыделительной системы, суставов и других органов и систем ин-фекционио-аллергической природы.
II. По Луковскому
1. Компенсированный тонзиллит. В анамнезе отсутствие ангины или единичные ангины. При осмотре видны признаки тонзиллита - гиперемия передних небных дужек (признак Гизе), валикообразное утолщение передних небных дужек (признак Преображенского), отечность верхнего полюса (признак Зака). Миндалины рыхлые. Лакуны могут содержать патологический секрет.
2. Декомпенсированный тонзиллит. Характерны лимфаденит, миндалины спаяны с окружающими тканями. В анамнезе ангины 3-4 раза в год, возможен паратонзиллярный абсцесс. Рекомендуется наблюдение и 2 раза в год - профилактическое лечение.
3. Субкомпенсированный тонзиллит. Предлагаем больному удаление небных миндалин.
Клиника:
Жалобы больных хроническим тонзиллитом часто сводятся к неприятному запаху изо рта, чувству распирания в области небных миндалин или ощущению инородного тела в глотке. Объективно см. в классификации.
Осложнения:
См. в классификации.
Современные методы консервативного и хирургического лечения хронического тонзиллита.
Консервативное лечение
Консервативное лечение больных хроническим тонзиллитом вне его обострения должно быть комплексным и проводится несколькими курсами. Курс лечения может включать промывание лакун миндалины растворами антисептиков (фурациллин, риванол и др.) и на другой день физиотерапию (УВЧ или СВЧ) на область регионарных лимфатических узлов и одновременное УФ-облучение на миндалины. Такое лечение проводится в течение месяца (12-15 сеансов каждого вида лечения), затем делают перерыв на 3 месяца и курс лечения повторяют. Вместо УВЧ (СВЧ) и УФ-облучения можно назначить ультразвуковое воздействие.
Также применяются иммуномодулирующие средства (имунал - аэрозоль, пастила;
ИРС-19, оротат калия, женьшень), ингаляции, лазер.
Хирургическое лечение
Тонзиллэктомия (полное удаление миндалин с прилежащей соединительной тканью - капсулой) может иметь следующие показания:
• Хронический тонзиллит простой и токсико-аллергической формы 1 степени при отсутствии эффекта от консервативного лечения;
• Хронический тонзиллит токсико-аллергической формы 11 степени (есть сопряженные заболевания - ревматизм, приобретенные заболевания сердца, суставов и др.);
• Хронический тонзиллит, осложненный паратонзиллитом;
• Тонзиллогенный сепсис. Противопоказания к тонзилэктолши:
Заболевания крови, атеросклероз, гипертоническая болезнь, острый туберкулез, менструальный период.
Миндалины можно удалять в несколько приемов:
• если есть паратонзиллярный абсцесс, то миндалины удаляют на 2-3 день после вскрытия абсцесса. "Горячая" тонзиллэктомия.
• "Теплая" тонзиллэктомия. Проводится через 5-20 дней после вскрытия абсцесса. Еще не образовались спайки.
• Удаление миндалин через 1-1,5 месяца после перенесенной ангины.
До 12 лет миндалины нежелательно удалять и после 50 лет. Зияющие из-за атеросклероза сосуды приводят к массивному кровотечению. Оптимальный возраст для операции - 16-20 лет.
Показания к тонзиллэктомии у детей:
1. Частые ангины и ОРЗ.
2. Гипертрофия небных миндалин(до 8 лет - частичное удаление).
3. "Висячие" миндалины.
4. '"Ущемленные" - верхний полюс миндалины сдавливает слуховую трубу, часто возникает отит.
5. Длительный субфебрилитет. После тщательного обследования, чтобы исключить другие причины.
6. Подчелюстной лимфаденит, не проходящий в течение 6 месяцев после перенесения ангины.
7. Носительство коринебактерий дифтерии. Назначают у-глобулин, ультразвук, метилурацил, витамины в течение 12-15 дней с интервалом в 1 месяц. Если бактерии не исчезли - операция.
8. Сочетание заболеваний миндалин с заболеваниями бронхов.
Ограниченно применяется криохирургический метод. Криотонзилло-томия - вымораживание миндалины с помощью криоаппликатора. Она ма-лоболезнена, во время операции нет кровотечения. Поэтому метод показан при заболеваниях крови, сопровождающихся повышенной кровоточивостью, а также у ослабленных больных, когда имеются противопоказания для тон-зиллэктомии. Следует учитывать, что криохирургия небных миндалин предполагает двух- или трехкратное воздействие на протяжении 1,5 месяцев, тогда как после обычной операции больной выписывается на 5-6 день. При этом методе не удается полное удаление миндалин.