Отогенный абсцесс мозга и мозжечка. Клиника, диагностика и принципы лечения.
Большинство абсцессов мозга располагается в белом веществе височной дуги большого мозга или в мозжечке, т.е. по соседству с пораженной височной костью. Значительно реже встречаются абсцессы в теменной, затылочной, лобной доле; на противоположной стороне (контрлатеральные абсцессы).
Клиника
Течение абсцесса мозга делится на 4 стадии:
1. Начальная (1-2 недели) сопровождается легкой головной болью, температурой до 37,5°С, тошнотой, рвотой, плохим самочувствием.
2. Латентная. Бедна симптомами. Отмечается вялость больного, отсутствие аппетита, периодическая головная боль.
3. Явная. Ее проявления складываются из следующих групп симптомов:
• общие симптомы инфекционного заболевания: общее состояние средней тяжести. Больной вял, сонлив. Кожные покровы бледные, выражение лица страдальческое. Аппетит снижен, язык обложен. Для неосложненных абсцессов мозга характерна нормальная или субфебрильная температура. Пульс редкий (до 50 в минуту), ритмичный, напряженный.
• общемозговые симптомы: головная боль может быть приступообразной и постоянной, диффузной и локализованной, разного характера и интенсивности. Головная боль может сочетаться с тошнотой и рвотой. Наблюдается (особенно при абсцессах мозжечка) вынужденное положение головы с наклоном набок.
• менингиальные симптомы: они особенно выражены до инкапсуляции абсцесса. Наличие менингиального симптома является показанием к люмбальной пункции.
• Очаговые симптомы:
a) абсцесса височной доли - афазия (амнестическая и сенсорная), гемианонсия (чаще верхнеквадрантная) и эпилептиформный синдром.
b) абсцесса мозжечка - нарушения координации (промахивание при пальценосовой пробе, элементы гиперметрии), адиадохокинез; нарушение мышечного тонуса и появление нистагма.
4. Терминальная. Появляются грубые нарушения со стороны сердечнососудистой системы, обусловленные как обшей интоксикацией, так и явлениями отека мозга и параличом сосудистого центра.
Диагностика: при неосложненлом (менингитом или сепсисом) абсцессе предположительный диагноз вполне обоснован общим тяжелым состоянием больного при наличии гнойного процесса в ухе или субфебрилъной температуре, резкой головной болью, орадикардией. При наличии очаговых симптомов диагноз не вызывает особых затруднений.
При скрытом течении абсцесса применяют вспомогательные методы диагностики: компьютерную томографию, эхоэнцефалографито (М-эхо), пнев-
моэнцефалографию.
Лечение - хирургическое. Оно включает расширенную санирующую операцию уха, поиски и вскрытие абсцесса. При расширенной операции, кроме обычного объема хирургического вмешательства, производится обнажение твердой мозговой оболочки в области средней и задней черепных ямок, а при необходимости и в области траутмановского треугольника
•при некротическом, а иногда и при гнойном диффузном лабиринтите, если консервативная терапия и радикальная операция неэффективны, показано частичное или полное вскрытие лабиринта. При вестибулотомии удаляют перепончатый лабиринт. Лабиринтэктомия предусматривает вскрытие всех трех отделов внутреннего уха - преддверия, полукружных каналов и улитки.
• при наличии внутричерепных осложнений, вызванных лаби-ринтитом, всегда безотлагательно проводится хирургическое вмешательство с целью санации очага воспаления в среднем ухе.
Отомикоз. Клиника, лечение
Отомикозом называется грибковое заболевание, обусловленное развитием на стенках наружного слухового прохода различного рода плесневых грибов: Aspergillus, Penicillium, Khizopus, а также дрожжеподобных грибов рода Candida.
Клиника:
Явные симптомы патологического процесса возникают при прорастании мицелия в глубину кожи. Основными симптомами отомикоза являются обычно постоянный сильный зуд в коже, повышенная чувствительность слухового прохода и ушной раковины, ощущение полноты, заложенности и шума в ухе, скудные выделения. Боль в ухе при отсутствии обострения выражена слабо. Некоторые больные жалуются на головную боль на стороне больного уха.
При отоскопии слуховой проход сужен на всем протяжении вследствие воспалительной инфильтрации кожи. После удаления из слухового прохода патологического содержимого барабанная перепонка хорошо обозревается, стенки слухового прохода умеренно гиперемированы.
Для плесневых отомикозов характерно наличие патологического отделяемого в наружном cjryxoaoM проходе, напоминающего намокшую промокательную бумагу, Оно бывает черно-коричневым при поражении грибом Aspergillus niger, желтоватым или зеленоватым при инфильтрировании грибами Aspergillus flavus и Aspergillus fumigatus.
При плесневом отомикозе, вызванном грибами рода Penicillium, наблюдается жидкое серозное отделяемое в наружном слуховом проходе, на фоне которого на всем протяжении слухового прохода имеются желтовато-белые корочки мягкой консистенции, которые легко снимаются. Наибольшее их количество отмечается в костном отделе слухового прохода и на барабанной перепонке. Отделяемое, как правило, не имеет запаха.
Отомикозы, вызванные трибами рода Candida, по клинике напоминают мокнущую экзему наружного уха. Патологическое отделяемое может иметь вид беловатых или желтоватых корочек, отрубевидных чешуек или казеоз-ных масс, закрывающих просвет слухового прохода. Процесс часто распространяется на ушную раковину и заушную область.
Лечение:
Больным отомикозом проводится строго индивидуальная местная противогрибковая терапия с учетом общего состояния организма, клинической картины отомикоза и вида гриба - возбудителя заболевания. При заражении грибами Aspergillus flavus и Aspergillus glaucus применяют нитрофунгин; грибами Candida - клотримазол (канестен), гризеофульвин и нистатин; грибами Candida albicans и Aspergillus glaucus - лютенурин.
Эффективно местное применение 1% раствора или крема клотримазола, 1% гриземиновой эмульсии, 0,5% лютенуриновой эмульсии, нистатиновой эмульсии, 2% спиртового раствора флавофунгина, нитрофунгина.
При выраженных явлениях общей и местной аллергии назначается десенсибилизирующее лечение - димедрол, супрастин, 1% раствор хлорида кальция внутрь.