Клиническая фармакология сердечных гликозидов. Классификация, фармакодинамика, фармакокинетика, показания, побочное действие, противопоказания, взаимодействия с другими лекарственными средствами.
Классификация
I. СГ с 5-членным лактоновым кольцом - «карденолиды»:
1. Неполярные (липофильные - содержат 1 гидроксильную группу)
Дигитоксин
2. Умеренно полярные (содержат 2 гидроксильные группы)
Дигоксин(Ланикор) таблетки - 0,25 мг., «семи» - 0,125 мг, «мите» - 0,0625 мг., ампулы по 1 мл. 0,025% р-ра
Ланатозид С(Целанид, Изоланид) таблетки - 0,25 мг., слабее.
3. Полярные (водорастворимые - 4-5 гидроксильных групп)
Строфантин К - ампулы по 1 мл. 0,025% или 0,05 % р-ра
Уабаин (Строфантин Г),
Коргликон
II. СГ с 6-членным лактоновым кольцом - «бафа-диенолиды»:
Препараты морского лука - Мепросцилларин(Клифт) - не ¯ ЧСС,
СГ морозника и секрета кожных желез жаб (B- fo)
Фармакодинамика. Основное свойство сердечных гликозидов- способность усиливать силусердечных сокращений, т.е. положительный инотропный эффект.
При СН это приводит к: увеличению сердечного выброса; уменьшению размеров сердца; понижению венозного давления и обьема крови; снижению АД в правом сердце и малом круге кровообращения; увеличению диуреза и уменьшению (ликвидации) отеков. Брадикардия. Имеет вторичную, вагусную природу. СГ увеличивают сердечный выброс при скрытой недостаточности и не влияют при нормальном сердце. СГ увеличивают силу и скорость сокращения без увеличения потребности миокарда в кислороде.
Фармакокинетика. Всасывание дигоксина в ЖКТ в значительной степени зависит от активности транспортного белка энтероцитов гликопротеина Р. Чем выше липофильность, тем активнее СГ подвергаются метаболизму. Наибольшим сродством к белкам плазмы крови обладают низкополярные препараты, наименьшим — полярные.
Для сердечных гликозидов характерен большой объем распределения (например, у дигоксина он равен 7 л/кг), т.е. они накапливаются в основном в тканях (главным образом в скелетных мышцах). Сердечные гликозиды плохо проникают в жировую ткань. Поэтому для пациентов с ожирением дозу препарата следует рассчитывать, исходя из идеальной, а не реальной массы тела.
Механизм развития положительного инотропного действия:
1. Ингибирование (Na+, K+)-АТФ-азы;
2. Накопление ионов Na внутри клетки;
3. Стимулируется Na+-Сa2+ обмен;
4. Повышатеся внутриклеточная концентрация Са2+.
5. Увеличивается проницаемость клеточных мембран для Са2+;
6. Стимулируют высвобождение Са2+ из внутриклеточных депо.
Важнейшие представители СГ:
Строфантин К - со слабой способностью к кумуляции, с максимальной выраженностью инотропного эффекта. Препарат очень плохо всасывается через ЖКТ в кровь, поэтому он вводится только внутривенно. Начало действия - 2-10 минут, продолжительность действия 1,5 часа.
Дигоксин – умеренно полярный (3 гидроксильных группы), наиболее широко применяемый. Биодоступность 60-85%.
Стер = 1-2 нг/мл. Т 1/2 = 32-48 часов. Внепочечное выведение - 25%
Внутрь – начало действия 30-120мин. Тмах=8часов.
В/в – начало 5-30мин. Тмах=3часа.
Медл. дигитализация - по 0,5 мг 1 р.д. 7 дней. Затем 1/2 дозы 1 р.д.
Дигитоксин – неполярный (1 гидроксильная группа), с наибольшей продолжительностью действия. Хорошо всасывается из ЖКТ и со слизистой глаза, биодоступность - 95-100%. Начало действия – 1-4 часа, пик действия – через 8-14 часов. Может применяться как глазные капли при усталости глаз. Стимулирует цилиарную мышцу (Дигофтон).
Влияние сердечных гликозидов на органы и системы:
• АД повышается вследствие прямого сосудосуживающего периферического эффекта; подьем систолического давления вызван увеличением ударного обьема, пульсовое давление увеличивается;
• Коронарное кровообращение при использовании терапевтических доз СГ обычно не ухудшается;
• Почки. Прямое влияние на торможение канальциевой реабсорбции натрия (в больших дозах) не играет существенной роли в диурезе.
Показания:
1. Тахисистолическая форма фибрилляции предсердий.
2. Фракция выброса ниже 30%.
Противопоказания:
Абсолютные: выраженная брадикардия; атриовентрикулярная блокада различной степени; приступы Адамса-Стокса-Морганьи; нестабильная стенокардия.
Относительные:гипертрофический субаортальный стеноз; инфаркт миокарда; митральный стеноз с брадиаритмией; амилоидоз сердца; синдром Вольфа-Паркинсона-Уайта;
Риск интоксикации: гипокалиемия; гипоксия; гиперкальциемия; микседема; почечная и печеночная недостаточность.
Побочные эффекты:
• Головная боль, утомляемость, беспокойство, бессонница, апатия и т.д.;
• выпадение полей зрения, фотофобия, нарушения цветового восприятия;
Лекарственные взаимодействия:
· Инотропное действие сердечных гликозидов усиливают адреномиметики (изопреналин, норадреналин, адреналин);
· Аритмогенное действие СГ устраняют антиаритмические препараты I (хинидин, прокаинамид) и II (лидокатин, фенилтоин) группы.
· Уменьшение всасывания СГ вызывают антациды (усиление моторики ЖКТ) и гиполипидемические средства (холестирамин).
· Повышение всасываемости наблюдается под действием антихолинергических средств, ослабляющих перистальтику кишечника (атропин).
· Брадикардия нарастает при одновременном приеме b-адреноблокаторов, резерпина, хинидина и верапамила.
· Предсердно-желудочковая проводимость в большей мере замедляется под действием b-блокаторов, хинидина и других антиаритмических препаратов I группы.