Клиническая фармакология диуретиков. Классификация, фармакодинамика, фармакокинетика, показания, побочное действие, противопоказания, взаимодействия с другими лекарственными средствами.
Основные группы диуретиков
1) тиазидные и тиазидоподобные диуретики;
2) петлевые диуретики
3) калийсберегающие диуретики.
Тиазидные диуретики: Гидрохлортиазид, Индапамид, Клопамид, Ксипамид , Метолазон, Хлорталидон, Хлортиазид.
Петлевые диуретики: Буметанид, Пиретани, Торасемид, Фуросемид, Этакриновая кислота.
Калийсберегающие диуретики: Амилорид, Спиронолактон, Триамтерен.
по локализации действия в нефроне:
1. Повышающие фильтрацию в клубочках
· Диметилксантины (?)
2. Снижающие реабсорбцию
· В проксимальных извитых канальцах - ИКА
· В петле нефрона - Осмотические диуретики
· В толстом сегменте восходящего колена петли - Петлевые диуретики
· В дистальных извитых канальцах - Тиазиды, Тиазидоподобные
· В дистальных извитых канальцах и собирательных трубочках - К+-сберегающие
Диуретические средства, действующие преимущественно в начальной части дистального канальца и в проксимальном канальце.
Тиазидные и тиазидоподобные диуретики условно можно разделить на два поколения, учитывая особенности их почечных эффектов.
-Первое поколение включает производные бензотиадиазина (гидрохлортиазид, бендрофлюметиазид, политиазид и др.) и фталимидина (хлорталидон и др.). Гидрохлоротиазид (Гипотиазид - 0,25; 0,1). Стартовая доза 25 мг, максимальная доза – 100 мг.
-Второе поколение - производные хлорбензамида (индапамид, ксипамид и др.) и квиназолинона (метолазон).
Тиазидоподобные диуретики второго поколения оказывают значительное натрий- и диуретическое действие при любой степени почечной недостаточности. Следовательно, по своим фармакодинамическим характеристикам индапамид, ксипамид и метолазон больше напоминают петлевые, чем типичные тиазидные диуретики.
Механизмы гипотензивного действия:
1) антигипертензивное действие, прямо или косвенно связанное с истощением запасов натрия (хлорида);
2) антигипертензивное действие, связанное с прямыми или косвенными сосудистыми эффектами диуретиков, независимыми от натрийуреза.
Показания: застойная сердечная недостаточность. Цирроз печени с явлениями портальной гипертензии. Гипертоническая болезнь.Нефропатия, пре- и экламсия. Нефролитиаз с явлениями гиперкальциурии.Несахарный (нефрогенный) диабет. Глаукома.
Побочные эффекты:
Наиболее частые побочные эффекты тиазидных диуретиков метаболические (биохимические): гипокалиемия, гипомагниемия, гиперурикемия. Чрезмерной потерей ионов калия и магния при лечении высокими дозами тиазидных диуретиков объясняются их другие известные побочные эффекты – возникновение желудочковых аритмий и нарушение углеводного обмена
Петлевые диуретики. Фуросемид (Лазикс - 0,04; 1% - 2,0). Стартовая доза – 20-40 мг. Максимальная – до 500-600 мг. Буметанид (Буфенокс, Юринекс), этакриновая кислота (Урегит).
Механизм действия:
Подавляют транспорт ионов Na+, К+, Mg++ и Cl- через апикальную мембрану эпителиальных клеток в толстом сегменте восходящего отдела петли Генле.
Эффективны и при ацидозе и при алкалозе.
Показания к назначению:неотложные состояния (отёк лёгких, мозга), острые отравления (форсированный диурез), системная артериальная гипертензия, цирроз печени с явлениями портальной гипертензии, хроническая и острая почечная недостаточность, асцит, гидроторакс,гиперкальциемия.
Назначают петлевые диуретики натощак, обычно утром, иногда 2 раза в день (в зависимости от показаний и тяжести состояния).
Побочные эффекты:
1. Увеличение экскреции ионов К+
2. Развитие гипокалиемического алкалоза
3. Гиперурикемия в связи с повышенной реабсорбцией мочевой кислоты в проксимальном канальце,
4. Гипомагниемия
5. Обратимая ототоксичность (шум в ушах)
6. Аллергические реакции.
Диуретические средства, действующие на конечную часть дистального извитого канальца и собирательные трубочки - калийсберегающие диуретики. Спиронолактон (Верошпирон - 0,025);
Триамтерен; Амилорид.
Это слабые диуретики. Они способны усиливать выведение ионов Na+ без одновременной экскрецией с мочой ионов К+. Эти препараты не нарушают кислотно-щелочной баланс, проявляя свою диуретическую активность при любых смещениях уровня рН.
Механизм действия спиронолактона - конкурентный антагонист минералокортикоидов -альдостерона и дезоксикортикостерона в конечном сегменте дистальных канальцев и собирательных трубочек.
Эффект выражен умеренно и начинает проявляться спустя 2-5 суток после начала приёма.
Метаболизм и инактивация спиронолактона осуществляется преимущественно в клетках печени.
Требуется контроль уровня калия и креатинина!
Критерии эффективности применения спиронолактона - увеличение диуреза на 20%, уменьшение жажды, сухости во рту, стабильная концентрация калия и магния в плазме.
Побочные эффекты:
• Гипрекалиемия
• нарастание уровня креатинина
• гинекомастия
Показания: для лечения артериальной гипертензии и СН.
Противопоказания: гиперкалиемия.
Взаимодействия: применение ингибитора АПФ и спироналактона приводит к гиперкалиемии.