Рассмотр и опрос больных с заболеваниями печени
При заболеваниях печени и желчевыводящих путей наблюдаются достаточно характерные жалобы. Прежде всего, больные предъявляют жалобы на боли в правом подреберье. Болевые ощущения могут быть различными как по интенсивности, так и по продолжительности. Тупая, ноющая боль, чаще постоянная в области правого подреберья в большинстве случаев является следствием увеличения печени(растяжение капсулы органа и связочного аппарата) и наблюдается при гепатитах и циррозах. Наличие локализованной достаточной интенсивности боли обычно связано с заболеваниями желчного пузыря (холециститы) и желчных протоков (холангиты). У пациентов с желчнокаменной болезнью может возникать острая боль в правом подреберье (так называемая печеночная колика) и обусловлена она растяжением протоков конкрементами. Боли имеют типичную правостороннюю иррадиацию – плечевой сустав, лопатка. Очень часто болевые ощущения провоцируют нарушения режима питания, прием жирной и «острой» пищи.
Следующими признаками заболеваний печени и желчевыводящих путей являются жалобы, характерные для диспепсического синдрома:
– – тошнота чаще постоянная, усиливается после приема пищи;
– – рвота наблюдается в период обострения заболеваний, характерно небольшое количество рвотных масс с обязательной примесью желчи;
– ; сухость и горечь во рту, отрыжка с горьким привкусом
– ; вздутие живота, урчание в животе, понос
– . снижение аппетита
Некоторые больные могут предъявлять жалобы на желтушное окрашивание кожных покровов, которое является следствием гипербилирубинемии. В одних случаях желтуха развивается постепенно, а в других – внезапно, например, после возникновения болей в правомподреберье у больных с калькулезным холециститом. У части пациентов желтуха может сопровождаться кожным зудом, который связан с раздражением нервных окончаний кожи желчными кислотами, накапливающимися при холестазе.
Симптомокомплекс «печеночной лени» обусловлен печеночной недостаточностью. Проявляется: слабостью, вялостью, повышенной раздражительностью, головной болью, снижением работоспособности, потливостью, чувством тяжести в правом подреберье и эпигастрии, нестабильным аппетитом, металлическим привкусом во рту. Определенное своеобразие клинической симптоматике придают жалобы, характерные для астеновегетативного синдрома, который сопровождает большинство заболеваний печени. Это слабость, повышенная утомляемость, подавленное настроение, головные боли во второй половине дня, бессонница ночью и сонливость днем.
При выяснении данных анамнеза следует обратить внимание на следующие моменты:
– наличие перенесенных в прошлом вирусного гепатита (болезнь Боткина) и заболеваний желудочно-кишечного тракта;
– контакт с гепатотоксическими веществами (соединения фосфора, бензол, четыреххлористый углерод, свинец и др.);
– злоупотребление алкоголем (этанол – гепатотоксическое соединение, при ежедневном приеме более 60 г крепкого алкоголя у мужчин и более 20 г уженщин увеличивается риск развития
цирроза печени);
– применение медикаментозных средств, обладающих токсическим воздействием на печень (аминазин, наркотики, сульфаниламиды, тетрациклиновые антибиотики, противотуберкулезные препараты и т.д.);
– важны указания на периоды голодания больного, например недостаток белка в пищевом рационе, который приводит к белково-витаминному дефициту;
– наличие у ближайших родственников подобного заболевания.
При осмотре можно обнаружить похудание больных, вплоть до кахексии (при циррозе печени и опухоли печени). Общее состояние больных может быть различным и определяется тяжесть заболевания. В случае наличия нарушений антитоксической функции печени возможны изменения сознания вплоть до развития комы.
При изучении кожи у больных с патологией печени и желчевыводящих путей выявляется достаточное количество симптомов. Прежде всего, это касается изменения цвета кожи. Желтушное окрашивание – один из наиболее частых признаков. Следует помнить, что желтуху раньше можно выявить на слизистых оболочках. Другим вариантом изменения цвета является бледность кожи, которая обусловлена сопутствующей анемией при циррозе печени, особенно после кровотечений из варикозных вен. У больных с гемохроматозом имеет место пигментация кожи бронзового оттенка с дымчато-серой окраской ладоней и подмышечных впадин.
Малиновый язык – ярко красный, имеющий гладкую как бы лакированную поверхность, обусловлен нарушением обмена витаминов, развивающегося у больных циррозом печени. У больных с хроническими диффузными заболеваниями печени (гепатит, цирроз) выявляют пальмарную эритему (или «печеночные» ладони) – это симметричное покраснение ладоней и подошв, особенно выраженное в области тенара и гипотенара.
Опять же при хронических заболеваниях печени на коже шеи, лица, верхней части грудной клетки можно увидеть телеангиоэктазии или сосудистые звездочки. Они имеют размеры от 1-2 мм до 1 см и состоят из пульсирующей центральной части с лучеобразными разветвлениями. Пальмарную эритему и сосудистые звездочки связывают с гиперэстрогенемией, которая развивается у больных с патологией печени и приводит к изменению чувствительности сосудистых рецепторов.
Другим проявлением нарушения функции печени (снижение синтеза протромбина и других факторов свертывания, тромбоцитопения вследствие гиперспленизма) является наличие геморрагической сыпи на коже в виде петехий или синяков. Длительный холестаз при некоторых заболевания печени и желчевыводящих путей сопровождается гиперлипидемией и развитием ксантом. Они представляют из себя внутрикожные желтые бляшки, которые располагаются особенно часто на веках, кистях, в области локтевых и коленных суставов, на ягодицах. Вследствие кожного зуда у больных с холестазом нередко удается выявить расчесы и ссадины. Расстройства функции печени у мужчин может вызвать появление гинекомастии и женского типа оволосения, что связано с гиперэстрогенемией. Выпадение волос в подмышечных областях и на лобке характерно для хронических заболеваний печени.При дыхании больных может определяться сладковатый «печеночный» запах изо рта. Он обусловлен нарушением обмена аминокислот и ароматических соединений с накоплением продуктов метаболизма метионина – метилмеркаптана.
Большую диагностическую информацию дает исследование живота. При осмотре можно выявить его увеличение вследствие развития асцита, иногда асимметрию с увеличением правой половины из-за больших размеров печени. У больных с циррозом печени на передней брюшной стенке наблюдается расширение подкожных вен, которые являются анастомозами между воротной веной и нижней и верхней полыми венами. Наличие расширенных вен вокруг пупка обозначают как симптом «головы медузы» (caput medusae).