Функциональные печеночные пробы
Билирубин образуется в процессе катаболизма небелковой части гемоглобина (гема) из дегенерирующих эритроцитов в клетках ретикулоэндотелиальной системы (70–80%).Другим источником остальных 20–30% билирубина являются гемопротеины, локализованные преимущественно в костном мозге и печени. Билирубин из-за внутренних водородных связей не растворяется в воде. Неконъюгированный (свободный) билирубин транспортируется в плазме в виде соединения с альбумином, не проходит гломерулярную мембрану и поэтому не появляется в моче.
Билирубин поглощается печенью, в клетках которой соединяется с глюкуроновой кислотой. Образуется диглюкоронид билирубина, или конъюгированный (связанный) билирубин. Он водорастворим и через мембрану гепатоцита путем экскрекции попадает в желчные капилляры. Таким образом, в норме транспорт билирубина через гепатоцит происходит только в одном направлении – от кровеносного к желчному капилляру.
Конъюгированный билирубин секретируется в желчные канальцы вместе с другими составными частями желчи. В кишечнике под действием кишечной флоры билирубин деконъюгируется и восстанавливается до стеркобилиногена и уробилиногена. Стеркобилиноген превращается в стеркобилин, выделяется с фекалиями, придавая стулу коричневый цвет. Уробилиноген всасывается в кровь, поступает в печень и повторно экскретируется с желчью.
Билирубин в крови обычно определяется методом Ендрашека, по которому в норме концентрация общего билирубина равна 6,8–21,0 мкмоль/л, свободного –1,8–17,1 мкмоль/л (75% и более общего), связанного – 0,86–4,3 мкмоль/л (не более 25%общего).
Определение сывороточных ферментов проводят с целью выявления степени повреждения клеток печени, в первую очередь цитоплазмы и органоидов клетки, с нарушением проницаемости мембран, характеризующей цитолитический синдром, относящийся к основным показателям активности патологического процесса в печени, включая острый гепатит и активную фазу хронического гепатита и цирроза печени. Активность ферментов исследуют и при обструкции желчных путей. Следует помнить, что чувствительность и специфичность всех проб ограничена, а иногда активность ферментов повышается при внепеченочных процессах.
Аспартатаминотрансфераза (АСТ, оксалатная трансаминаза): норма 7–40 усл. ед.,0,1–0,45 мкмоль/л и аланинаминотрансфераза (АЛТ, пировиноградная трансаминаза):норма 7–40 усл. ед., 0,1–0,68 мкмоль/л – самые информативные индикаторы гепатоцеллюлярных нарушений. АЛТ в гепатоцитах находится исключительно в цитозоле, АСТ – в митохондриях и в цитозоле. Уровень этих ферментов резко повышен при массивном некрозе, тяжелом вирусном гепатите, токсическом повреждении печени, диффузном и очаговом хроническом активном гепатите. При обструкции желчных путей уровень ферментов повышается минимально. Обычно уровень АСТ параллелен уровню АЛТ, за исключением алкогольного гепатита, при котором отношение АСТ/АЛТ может увеличиться в два раза в результате уменьшения количества АЛТ вследствие дефицита кофактора пиридоксин-S-фосфата. Но гиперферметемия (АСТ и АЛТ) развивается не только при повреждении печени, но и при патологии мышц, иногда при остром нефрите, тяжелых гемолитических заболеваниях и др.
Щелочная фосфатаза (ЩФ): норма (в зависимости от метода) при стандартном исследовании 25–85 МЕ, по Боденскому – 1,4–4,5 усл. ед., в единицах Кинга–Армстронга – 1,5–4,5 усл. ед. – отражает нарушение функции желчных путей, усиление синтеза фермента гепатоцитами и эпителием желчных путей. Активность фермента чаще всего повышается при обструкции желчных путей, холестазе, объемных образованиях и диффузных поражениях печени. Для установления причины повышенной активности щелочной фосфатазы, которая может быть связана с патологией костной ткани, кишечника и других
тканей, используют тепловое фракционирование. Щелочная печеночная фосфатаза стабильна при воздействии тепла (56 °С в течение 15 мин).
Гаммаглутамилтрансфераза(ГГТФ): норма у мужчин 15–106 усл. ед., 250–1770 нмоль/л; у женщин 10–66 усл. ед., 167–1100 нмоль/л – катализирует перенос u1075 глутаминовой группы на другие аминокислоты, содержится в гепатобилиарной системе и в других тканях и представляет собой наиболее чувствительный индикатор желчных путей. Уровень ГГТФ повышается при болезнях поджелудочной железы, сердца, почек и легких, диабете и алкоголизме. Метод неспецифичен, что снижает его диагностическую ценность для клиники.
Глутаматдегидрогеназа (ГДГ): норма 0–0,9 усл. ед., 0–15 нмоль/л, повышается при острой интоксикации алкоголем и лекарствами, при остром холестазе и опухолях печени.
5’-нуклеотидаза: норма 2–17 усл. ед., 11–12 нмоль/л повышается при тех же заболеваниях печени, которые сопровождаются повышением ГГТФ и ЩФ. При обструкции желчных путей, холестазе и диффузных заболеваниях печени диагностическое значение изменений активности 5’-нуклеотидазы и ЩФ примерно одинаково.
Лактатдегидрогеназа(ЛДГ): норма 100–340 усл. ед., 0,8–4 мкмоль/л – определяется во всех тканях и ее измерение обычно не помогает в диагностике болезней печени. ЛДГ умеренно повышается при остром вирусном гепатите, циррозе, метастазах рака в печени и иногда при болезнях желчных путей.