Шизофрения. Определение. Основные клинические проявления. Принципы лечения.
Шизофрения - хроническое психическое заболевание с непрерывным или приступообразным течением, начинающееся в молодом возрасте, сопровождающееся характерными изменениями личности и нарушениями психической деятельности (аутизация, эмоциональное оскудение, мыслительные расстройства, различные позитивные психотические симптомы).
Классификация производится в зависимости от преобладающего в клинике синдрома и типа течения болезни.
Формы шизофрении:
· Простая форма. Снижается продуктивность в учебе и работе вплоть до полного их прекращения. Позитивная симптоматика (галлюцинации, бред, аффективные нарушения, кататонические расстройства и т.п.) при простой форме отсутствует или нестойка и редуцирована.
· Параноидная форма – наиболее распространена. В клинической картине преобладают бредовые и галлюцинаторные расстройства.
· Гибефреническая форма. Главное появление – гиберфренный синдром. Непродуктивная целенаправленная активность больных, суетливостью с оттенком дурашливости и манерности. Характерна неустойчивость настроения.
· Кататоническая форма характеризуется преобладанием в клинической картине заболевания кататонического ступора или кататонического возбуждения.
- Недифференцированная форма. Диагноз недифференцированной шизофрении ставиться, если наблюдаемый клинический случай не удается отнести ни к одной из вышеописанных форм.
Типы течения шизофрении
Непрерывный тип характеризуется отсутствием четких ремиссий и неуклонным прогрессированием негативных симптомов. Спонтанные (без лечения) ремиссии практически не встречаются. С течением болезни выраженность продуктивных симптомов, как правило, уменьшается, тогда как негативные симптомы становятся все более выраженными.
Приступообразно-прогредиентный тип течения характеризуется отсутствием разного качества ремиссиями между приступами заболевания. Этот тип шизофрении наиболее распространен в зрелом возрасте (по данным авторов, 54-72%). Приступы по остроте, клинической картине и продолжительности бывают различными. Появлению бреда и галлюцинаций нередко предшествует период с выраженными аффективными расстройствами, депрессивными или маниакальнфыми, нередко сменяющими друг друга.
Периодический тип течения – наиболее благоприятный вариант течения, при котором психотические приступы сменяются светлыми промежутками без продуктивной симптоматики и с минимальными изменениями личности. Приступы возникают остро, симптоматика всегда аффективно насыщена. Даже при длительном течении болезни шизофренический дефект не формируется или выражен слабо.
Принципы лечения
Классификация антипсихотических веществ (нейролептиков)
- Фенотиазины и другие трициклические производные:
- Алифатические (промазин, хлорпромазин)
- Пиперидиновые (перфеназин, пипотиазин, тиоридазин)
- Пиперазиновые (перфеназин, тиопроперазин, трифлуоперазин, флуфеназин)
- Тиоксантены (зуклопентиксол, флупентиксол, хлорпротиксен)
- Бутирофеноны (галоперидол, дроперидол)
- Замещенные бензамиды (сульпирид, метоклопрамид, сультоприд, тиаприд)
- Производные дибензодиазепины (клозапин, оланзапин, кветиапин)
- Производные бензизоксазола (рисперидон)
- Производные бензизотиазолилпиперазина (зипрасидон)
- Производные индола (дикарбин)
- Производные фенилиндола (сертиндол)
В спектре клинической активности антипсихотиков выделяют несколько определяющих параметров:
· Глобальное антипсихотическое (инцизивное) действие – (D2-рецепторы нигростриатной области) способность ЛС равномерно редуцировать различные проявления психоза и препятствовать прогредиентности заболевания
· Первичное седативное (затормаживающее) действие – необходимое для быстрого купирования галлюцинаторно-бредового или маниакального возбуждения; сопровождается глобальным депримирующим действием влиянием на ЦНС, в т.ч. явлениями брадипсихизма, нарушениями концентрациями внимания, снижением уровня бодрствования и гипнотическим действием
· Избирательное (селективное) антипсихотическое действие связано с преимущественным воздействием на отдельные симптомы-мишени состояния, например на бред, галлюцинации, расторможенность влечений, нарушения мышления или поведения; обычно вслед за глобальным антипсихотическим эффектом
· Активирующее (растормаживающее, дезингибирующее и антиаутистическое) антипсихотическое действие (D3, D4-рецепторы и мезокортикальной области) обнаруживается прежде всего у больных шизофренией с негативной симптоматикой
· Когнитивное влияние проявляется у атипичных АПС в способности улучшать высшие корковые функции (память, внимание, исполнительную деятельность, коммуникативные функции и другие познавательные процессы – С2-рецепторы
· Неврологическое действие – связано с дофаминоблокирующим влиянием (D2-рецепторы) на экстрапирамидную систему мозга. Проявляется неврологическими нарушениями от острых (пароксизмальных) до хронических (практически необратимых). Зависит от способности блокировать М-холинорецепторы, оказывают противоположное влияние на дофаминовые рецепторы. Максимально выражено у галоперидола и пиперазиновых производных. ЭР минимальны у атипичных АПС
· Соматотропное действие связано в основном с выраженностью адреноблокирующих и антихолинергических свойств АПС; проявляется в нейровегетативных и эндокринных побочных эффектах, в т.ч. гипотензивных реакциях и гиперпролактинемии (холино- и адренорецепторы)
· Депрессогенное действие – способность некоторых (преимущественно седативных) АПС при длительном применении вызывать специфические (заторможенные) депрессии
Наиболее важное значение имеет соотношение глобальное антипсихотическое и первично седативный эффект на основании которых выделяют следующие группы препаратов:
· С преимущественно седативным действием – хлорпромазин, левопромазин, перициазин, хлорпротиксен, промазин
· С мощным антипсихотическим (иницизивным) действием – тиопроперазин, зуклопентиксол, дроперидол, пипотаазин, галоперидол, трифлуоперазин
· С преимущественно стимулирующим (дезингибирующим) действием – сульпирид, карбидин
· Атипичные нейролептики – клозапин, оланзапин, кветиапин, рисперидон
Фармакокинетика
Биодоступность высокая, 60-80%, не всегда предсказуемая. Связь с белками плазмы 85-99%. Проникают через ГЭБ, плаценту, могут поступать в молоко. Т1/2 у большинства АПС составляет 20-40 ч. Выводятся почками, некоторые пипотиазин, хлорпротиксен, дроперидол, тиоридазин – с желчью.
Показания:
- Острые и хронические психозы (шизофрения, органические и интоксикационные психозы)
- Психомоторное возбуждение (маниакальные, тревожные, психопатические)
- Шизофрения (профилактика и купирование обоcтрений, сдерживания темпа прогредиентности
- Гиперкинетические двигательные расстройства
- Нарушения поведенческой сферы при психопатиях
- Тяжелая бессонница
- Затяжная икота, некупирующаяся рвота
- Предоперационная премедикация, нейролептанальгезия (дроперидол)
Побочные эффекты:
1.Неврологические
- Экстрапирамидные расстройства (пиперазиновые фенотиазины и бутирофеноны) – тремор, мышечная ригидность, двигательная заторможенность, шаркающая походка, гипомимия
- Острая дистония – спазмы мышц языка, лица, шеи, спины, может напоминать эпилептический припадок, необходимо отличать от истерической реакции
- Акатизия – двигательное беспокойство
- Злокачественный нейролептический синдром – кататония, нарушение сознания, лихорадка, нестабильное АД, миоглобинемия, возможен смертельный исход
- Поздние нейролептические гиперкинезы, периоральный тремор (синдром кролика) – при отмене симптоматика ухудшается
2.Желтуха – связана с аллергической реакцией – при необходимости дальнейшего лечения - уменьшение дозы
3. Метаболические нарушения: прибавка массы тела (чаще клозапин, оланзапин)
4. Кожные реакции: крапивница, дерматит (чаще фенитиазины)
5. Офтальмологические эффекты: поверхностная кератопатия (хлорпромазин)
Противопоказания:
· ГЧ, токсический агранулоцитоз в анамнезе
· Закрытоугольная глаукома
· Доброкачественная гиперплазия предстательной железы (МХБ свойства)
· Порфирия, паркинсонизм , феохромоцитома (бензамиды)
· Тяжелые заболевания печени и/или почек, декомпенсация заболеваний ССС
· Острая лихорадка, интоксикация веществами, угнетающими ЦНС, кома
· Беременность, кормление грудью
Лекарственные взаимодействия
Потенцируют действие всех веществ, угнетающих ЦНС (алкоголя, барбитуратов, бензодиазепинов), гипотензивных средств (метилдопы, резерпина, фентоламина), антигистаминных, холиноблокирующих препаратов. С бензодиазепинами, барбитуратами – угнетение дыхательного центра. МОА, соли лития – артериальная гипертензия, нейротоксический эффект. Амфетамины, дофаминостимулирующие – ослабляют эффект.
В результате метаболизма системой цитохрома Р450 при одновременном назначении трициклических антидепрессантов возможно увеличение риска развития аритмий, ортостатической, судорожного синдрома, холиноблокирующего действия.