Шпаргалки к экзаменам и зачётам

студентам и школьникам

  • Increase font size
  • Default font size
  • Decrease font size

Клиническая фармакология. Часть 2 - Клиническая фармакология наркотических анальгетиков

Cмотрите так же...
Клиническая фармакология. Часть 2
Классификация бронходилататоров
Клиническая фармакология М-холинолитиков
Клиническая фармакология стабилизаторов мембран тучных клеток
Клиническая фармакология отхаркивающих средств
Классификация и клиническая фармакология противокашлевых средств
Клиническая фармакология Н1-блокаторов гистаминовых рецепторов
Гастриты
Язвенная болезнь желудка и 12‑перстной кишки
Клиническая фармакология ингибиторов Н+-К+-АТФ-азы
Клиническая фармакология антацидных препаратов
Клиническая фармакология гастропротекторов
Клиническая фармакология блокаторов Н2‑гистаминорецепторов
Хронический энтероколит
Классификация и клиническая фармакология слабительных препаратов
Хронический панкреатит
Клиническая фармакология ферментных препаратов.
Хронический гепатит
Клиническая фармакология гепатопротекторов
Хронический холецистит
Клиническая фармакология желчегонных препаратов
Клиническая фармакология противорвотных препаратов
Хронический гломерулонефрит
Хронический пиелонефрит
Хроническая почечная недостаточность
Ревматизм
Ревматоидный артрит
Системная красная волчанка
Клиническая фармакология нестероидных противовоспалительных средств
Клиническая фармакология глюкокортикостероидов
Клиническая фармакология цитостатиков
Гиперфункция щитовидной железы
Гипофункция щитовидной железы
Клиническая фармакология антитиреоидных и препаратов щитовидной железы
Сахарный диабет
Клиническая фармакология гипогликемических лекарственных средств
Анемии. Виды анемий
Клиническая фармакология препаратов железа, цианокобаламина, фолиевой кислоты
Сифилис
Шизофрения
Неврозы, депрессии
Клиническая фармакология нейролептиков
Клиническая фармакология транквилизаторов
Клиническая фармакология антидепрессантов
Клиническая фармакология снотворных
Клиническая фармакология ноотропов
Клиническая фармакология наркотических анальгетиков
Клиническая фармакология средств для наркоза и местных анастетиков
Клиническая фармакология периферических миорелаксантов
All Pages

Клиническая фармакология наркотических анальгетиков. Классификация, фармакодинамика, фармакокинетика, показания, побочное действие, противопоказания, взаимодействие с другими средствами.

Препараты опия - одни из первых ЛС с выраженным анальгетическим действием, которые стали применять в медицинской практике более 2 столе­тий назад.

В зависимости от характера взаимодействия с опиатными рецепторами все опиаты делят на агонисты (морфин, кодеин, промедол, фентанил, просидол, дипидолор), частичные агонисты (бупренорфин) и агонисты-антагонисты (буторфанол, пентазоцин, налорфин). Существуют опиоидные анальгетики со сме­шанным механизмом действия (трамадол). При этом часть препаратов полу­чают из опия, другие - синтетическим способом.

Классификация:

По действию на опиатные рецепторы:

· чистые агонисты (морфин, кодеин, фентаил, трамадол)

· агонисты-частичные антагонисты (бупренорфин)

· агонисты-антагонисты (морадол-стадол, нубаин-налбуфин)

· антагонисты (налоксон, налтриксон)

Фармакодинамика наркотических анальгетиков

Механизм действия наркотических анальгетиков связан с их способнос­тью взаимодействовать с опиатными рецепторами. Выделяют несколько типов таких рецепторов: µ, δ, χ, σ, υ, причем каждый из них может иметь подтипы. Эти рецепторы обнаружены в различных отделах ЦНС, имеющих непосред­ственное отношение к передаче и анализу болевых сигналов. Высокая плот­ность опиатных рецепторов выявлена в боковых отделах спинного мозга и головном мозге. Были выделены эндогенные соединения - пептиды с опиато­подобными свойствами, способные воздействовать на специфические рецеп­торы, они получили название «эндорфины» - эндогенные, морфины. Наиболее близок к морфину по фармакологическим характеристикам β-эндорфин. Вы­делены также короткие пептиды: метэнкефалин и лейэнкефалин. Содержа­ние этих соединений в различных отделах мозга увеличивается при болевом стрессе. Эндорфины и ЛС из группы наркотических анальгетиков способны оказывать антиноцицептивное действие - заметно повышать порог восприя­тия боли путем влияния на µ -, β- и χ-рецепторы. Действие этих соединений на нейроны головного и продолговатого мозга выражается в торможении пу­тей передачи болевых сигналов.

Влияние наркотических анальгетиков на эмоциональную сферу связано с воздействием на опиатные рецепторы в лимбических структурах головного мозга.

Ведущий фармакологический эффект наркотических анальгетиков - про­тивоболевое действие. При этом длительно существующая, хроническая боль ослабляется лучше, чем острое болевое ощущение. Не только понижается вос­приятие болевых ощущений, но и изменяется эмоциональная реакция на боль. Болевые ощущения могут не устраняться полностью, но оцениваются боль­ными как малоактуальные.

Эйфория развивается при использовании морфина и других наркотических анальгетиков. Это чувство эмоциональной удовлетворенности, устранение стра­ха, тревоги. Впрочем, у некоторых пациентов после введения морфина воз­можно развитие дисфории в виде страха, возбуждения, дискомфорта.

Седативное действие довольно типично для наркотических анальгетиков, в частности для морфина. Оно проявляется сонливостью, снижением двигатель­ной активности, ослаблением концентрации внимания, безразличием. Выпол­нение мыслительных задач затрудняется. При увеличении дозы наступает глу­бокий сон.

Влияние на дыхание у наркотических анальгетиков проявляется его угнете­нием. Это действие препаратов связано как с прямым тормозящим воздей­ствием на дыхательный центр, так и со снижением чувствительности его ней­ронов к повышению концентрации углекислого газа в крови. Высокое содержание двуокиси углерода поддерживает компенсаторное обеспечение фун­кции дыхания, что особенно важно, например, при введении высоких доз морфина. Оксигенотерапия в этой ситуации устраняет стимулирующее дей­ствие двуокиси углерода, что даже может вызвать апноэ.

Умеренное снижение функции дыхания при введении терапевтических доз наркотических анальгетиков вполне компенсируется у большинства пациен­тов. Однако у больных с патологией органов дыхания, хронической сердечной недостаточностью, повышенным внутричерепным давлением возможно раз­витие тяжелой дыхательной недостаточности.

Влияние на кашлевой центр - хорошо известное свойство наркотических анальгетиков. Морфин, кодеин и некоторые другие препараты этой группы угнетают кашлевой рефлекс. Однако подавление кашля может способствовать накоплению бронхиального секрета и приводить к развитию или усугублению бронхиальной обструкции.

Влияние на рвотный центр связано с воздействием наркотических анальге­тиков на хеморецепторную триггерную зону дна IV желудочка головного моз­га. В связи с этим при введении морфина и его аналогов возможны тошнота и рвота. Впрочем, при наращивании дозы эти препараты, наоборот, могут угне­тать рвотный центр.

Влияние на глаз в виде сужения зрачка (миоз) свойственно всем агонистам опиатных рецепторов. Миоз связан с влиянием наркотических анальгетиков на ядра III пары черепных нервов. Толерантность к миозу практически не развивается. При интоксикации морфином зрачки резко сужаются, становят­ся точечными и не реагируют на свет.

Морфин оказывает стимулирующее влияние на ядра блуждающего нерва. В связи с этим может развиваться брадикардия.

Ряд наркотических анальгетиков повышают рефлекторную возбудимость моторных нейронов спинного мозга, а это приводит к повышению тонуса скелетной мускулатуры. Ригидность дыхательных мышц может ухудшить дыхательную функцию. Влияние на скелетную мускулатуру наиболее выражено у фентанила.

Морфин повышает тонус гладкой мускулатуры желудочно-кишечного трак­та. Развивается спазм гладкомышечных сфинктеров, замедляется и ослабляет­ся перистальтика. В итоге замедляется продвижение содержимого кишечника, повышается реабсорбция воды, нарастает плотность каловых масс, поэтому при применении наркотических анальгетиков запоры - весьма частое явле­ние. Спазм сфинктера Одди вызывает резкое повышение давления в желч­ном пузыре. Нарушение оттока желчи и панкреатического секрета приводит к повышению уровня амилазы и липазы в плазме крови.

Аналогичным образом повышается тонус мочевых путей. Это может при­вести к острой задержке мочи у больных с гиперплазией предстательной желе­зы. Ухудшается состояние пациентов с мочекаменной болезнью. Кроме того, в связи с усилением образования антидиуретического гормона и уменьшени­ем почечного кровотока наркотические анальгетики могут снижать диурез.

Хорошо известна способность наркотических анальгетиков увеличивать продолжительность родов. Полагают, что это связано как с центральным дей­ствием, так и с влиянием препаратов на гладкую мускулатуру матки.

Большинство наркотических анальгетиков в терапевтических дозах суще­ственно не влияют на сердечный ритм и АД. Однако при введении морфина возможна умеренная брадикардия. В связи с повышением высвобождения ги­стамина могут расширяться сосуды. Способность морфина понижать АД сле­дует учитывать у больных с гиповолемией.

Расширение сосудов кожи проявляется ее покраснением. Возможно появ­ление зуда (из-за действия гистамина), потливости.

Толерантность к наркотическим анальгетикам развивается при повторном введении препаратов в терапевтических дозах. Эффективность постепенно снижается, и для достижения прежнего результата приходится вводить все более высокие дозы. Сравнительно быстро формируется толерантность к анальгетическому, эйфоризирующему, противокашлевому действию препаратов, а также к их угнетающему влиянию на дыхание.

Фармакокинетика наркотических анальгетиков. Наркотические анальгетики - алкалоиды опия (морфин и кодеин) сравнительно хорошо всасываются. При первом прохождении через печень препараты подвергаются метаболизму с образованием глюкуронидов. В связи с этим биологическая доступность при приеме внутрь может быть сравнительно низкой. Пресистемный метаболизм менее всего выражен у кодеина благодаря метильной группе в его структуре. Биодоступность морфина при приеме внутрь составляет 20%. Естественно, что при заболеваниях печени, в частности при циррозе, пресистемный мета­болизм морфина нарушается.

Опиаты довольно слабо связываются с белками плазмы крови: морфин на 35%, кодеин всего на 7%. Морфин и кодеин сравнительно быстро распределя­ются из системного кровотока и поступают в ткани, имеющие хорошее кровоснабжение. Наибольшие концентрации отмечаются в легких, печени, почках. Значительное количество этих веществ может накапливаться в скелетной мус­кулатуре. Они хорошо проходят через плацентарный барьер и выделяются с материнским молоком.

Морфин - агонист опиатных рецепторов с преимущественным воздей­ствием на µ-рецепторы. Препарат обладает выраженным антиноцицептивным и противошоковым действием, возбуждает центр блуждающего нерва, повы­шает тонус гладкой мускулатуры внутренних органов (в том числе сфинктеров желчевыводящих путей, бронхов, мочевого пузыря). Препарат ослабляет пе­ристальтику ЖКТ, угнетает дыхательный центр. Эффект при подкожном вве­дении препарата развивается через 10-15 мин и продолжается 3-5 ч. Пролон­гированная форма морфина (морфилонг) при внутримышечном введении может оказывать противоболевое действие до 22-24 ч.

Омнопон - смесь хлористоводородных солей алкалоидов опия. Содержит до 50% морфина. Кроме того, в состав входят кодеин, наркотин, папаверина гидрохлорид. Препарат обладает анальгезирующим и спазмолитическим дей­ствием.

Промедол - синтетический препарат, по анальгетическому действию в 2- 4 раза слабее морфина. Расслабляет гладкую мускулатуру внутренних органов, однако повышает тонус и усиливает сокращения матки. Слабее, чем морфин, угнетает дыхательный центр, не вызывает рвоты.

Просидол - наркотический анальгетик, по свойствам близкий к промедолу. Длительность анальгетического действия при приеме внутрь 4-6 ч, при парентеральном введении - 1,5-6 ч.

Фентанил по анальгетической активности в 100 раз превосходит мор­фин. Обладает коротким действием. Эффект развивается через 2-3 мин пос­ле внутривенного введения и продолжается 20-30 мин. Угнетает дыхатель­ный центр, замедляет сердечный ритм, на АД не влияет. Вызывает мышечную ригидность. Применяется в сочетании с дроперидолом для нейролептанальгезии.

Бупренорфин (сангезик) относится к частичным агонистам опиатных ре­цепторов. Эффективно влияет на µ,- и κ-рецепторы. Превосходит по выражен­ности противоболевого действия морфин. Обладает более продолжительным эффектом. Вместе с тем слабее угнетает дыхание. Менее опасен, чем морфин, в плане развития лекарственной зависимости. Сублингвальные таблетки бупренорфина могут применяться в экстремальной медицине при оказании неотложной помощи большому количеству пораженных. При внутривенном вве­дении эффект формируется через 15 мин, а после внутримышечного или сублингвального введения - через 30 мин. Препарат оказывает длительное обезболивающее действие 6-8 ч.

Буторфанол (морадол) относится к агонистам-антагонистам опиатных ре­цепторов (стимулирует κ- и блокирует µ-рецепторы). По анальгетической активности превосходит морфин, по сравнению с которым в меньшей степе­ни угнетает дыхание и реже вызывает лекарственную зависимость. Не оказы­вает влияния на моторику ЖКТ и тонус сфинктеров. Повышает системное АД и давление в легочной артерии. Эффект развивается через 10-15 мин после внутримышечного введения. Продолжительность действия 3-4 ч.

Трамадол - наркотический анальгетик со смешанным механизмом дей­ствия. Активирует опиатные µ-, κ- и β-рецепторы, обладает анальгетическим эффектом. В терапевтических дозах не влияет на моторику кишечника и ды­хание. Анальгетическое действие развивается через 15-30 мин после введения и продолжается 3-5 ч.

Морфин подвергается метаболизму в печени с образованием парных со­единений с глюкуроновой кислотой. Уже через 20 мин после введения морфи­на в крови обнаруживаются его глюкурониды. Конъюгированные метаболиты морфина включают в себя фармакологически активную форму морфин-6-глюкуронид. Только 5% введенной дозы инактивируется N-деметилированием в норморфин. Глюкурониды активно выводятся почками - 75% введенной дозы за 24 ч. Около 10% препарата выводится с мочой после клубочковой фильтра­ции в неизмененном виде. Следы морфина в моче можно обнаружить в тече­ние 48 ч, хотя 90% дозы экскретируется в 1-е сутки.

При нарушении выдели­тельной функции почек активные метаболиты морфина могут накапливаться в организме, что усиливает и пролонгирует его действие. Часть препарата вов­лекается в гепатокишечную рециркуляцию.

Кодеин частично (10% введенной дозы) превращается в морфин в ходе метаболизма в печени. Кроме того, образуются и неактивные метаболиты, которые выводятся почками.

Промедол отличается сравнительно хорошей биодоступностью, поэтому его анальгетический эффект при приеме внутрь всего в 1,5-2 раза ниже, чем при парентеральном введении. До 40% препарата связывается с белками плазмы. Незначительное количество препарата выводится почками в неизмененном виде. Большая часть подвергается метаболизму в печени путем гидролиза с последую­щей конъюгацией.

Фентанил имеет сравнительно малый Т1/2 - 2-4 ч. Препарат быстро пере­распределяется из крови и мозга в мышечную и жировую ткани, поэтому его эффект весьма кратковремен. С белками плазмы связывается до 79% препарата. Биотрансформация происходит в печени путем N-дезалкилирования и гидроксилирования. Несмотря на кратковременность действия, фентанил довольно медленно выводится из организма. За 3-4 сут с мочой выводится около 67% введенного препарата.

Основные показания и клинико-фармакологические подходы к выбору нарко­тических анальгетиков.

Наркотические анальгетики, в частности морфин, на­ходят широкое применение для устранения интенсивной и постоянной боли при инфаркте миокарда, переломах костей, ожогах.

Наркотические анальгетики используют для премедикации и потенциро­вания эффекта средств для наркоза. Морфин можно применять для эпидуральной анестезии. При введении наркотического анальгетика в эпидуральное пространство обезболивание сегментарное, системные НЛР сравнительно редки. Для эпидуральной анестезии можно также использовать фентанил. В отличие от морфина и ряда других препаратов этой группы фентанил хорошо растворяется в липидах и имеет низкую гидрофильность. Он активно проникает че­рез тканевые барьеры, воздействует на желатинозную субстанцию спинного мозга, нарушая проведение болевых импульсов. В связи с низкой гидрофильностью фентанил не накапливается в спинномозговой жидкости и поэтому меньше угнетает центр дыхания.

Наркотические анальгетики применяют для уменьшения болей и в после­операционном периоде. Для этих целей чаще используют промедол, посколь­ку морфин в этой ситуации может угнетать дыхание, вызывать задержку мочи и запоры.

Некоторые препараты, в частности промедол, находят применение для обезболивания родов. Морфин для этого непригоден из-за опасности угнете­ния дыхания у новорожденного.

При печеночной и почечной коликах морфин обычно не назначают, так как он усиливает спазм гладкой мускулатуры. Не показан морфин и в после­операционном периоде при операциях на желчных путях, поскольку из-за спазма сфинктера Одди пассаж желчи может нарушаться, повышается вероят­ность развития панкреатита. Впрочем, для купирования печеночной и почеч­ной колик можно применить промедол или омнопон. Последний содержит в своем составе папаверин, который способствует расслаблению гладких мышц желчных и мочевых путей.

Большое значение имеет применение наркотических анальгетиков для пре­дупреждения болевого шока при травмах. Однако при подозрении на повреж­дение органов брюшной полости введение этих препаратов противопоказано из-за затруднения диагностики в дальнейшем.

Морфин находит применение в неотложной терапии острой левожелудоч­ковой сердечной недостаточности (отека легких). Его терапевтическое дей­ствие объясняется снижением возбуждения и подавлением патологической одышки (гипервентиляции).

Используют и противокашлевое действие наркотических анальгетиков. Обычно для этих целей применяют кодеин. Однако при обильной вязкой мок­роте эти препараты, подавляя кашлевой рефлекс, могут нарушать бронхиаль­ную проходимость и усиливать бронхообструкцию.

Опиоидные анальгетики могут купировать диарею любого происхождения, хотя сегодня для этих целей используют иные препараты, например лоперамид.

Наркотические анальгетики необходимы для паллиативной (симптомати­ческой) терапии у неоперабельных больных со злокачественными опухолями. В этой ситуации пренебрегают проблемами толерантности и зависимости, стре­мясь к максимальному облегчению страданий обреченного больного.

В России успешно применяется схема терапии хронического болевого син­дрома, предложенная МНИОИ им. П.А. Герцена (1993):

· при слабой боли рекомендуется ненаркотический анальгетик в сочета­нии со вспомогательными средствами;

· при умеренной боли назначают трамадол и по показаниям адъювантные препараты;

· при сильной боли применяют бупренорфин внутримышечно или внутри­венно в сочетании со вспомогательными средствами. Удобны для использова­ния сублингвальные таблетки по 0,2-0,4 мг, которые дают каждые 6-8 ч.

Неинвазивное введение наркотических анальгетиков. В последние годы в связи с появлением новых лекарственных форм морфина и других наркотических анальгетиков отдают предпочтение неинвазивным методам введения препара­тов, пролонгированным формам кодеина и морфина. При умеренной боли рекомендуется DHC континус (дигидрокодеина тартрат - таблетки с систе­мой контролируемого высвобождения активного вещества).

При сильной боли можно использовать МСТ континус (морфина сульфат - таблетки с системой контролируемого высвобождения активного вещества).

Хороший обезболивающий эффект дает трансдермальная терапевтическая система Дюрогезик, которая представляет собой пластырь, содержащий фен­танил. После его аппликации достигается аналгезия длительностью до 72 ч. У больных, которые раньше не принимали наркотические анальгетики, терапию начинают с наименьшей дозы - 25 мкг/ч. При переходе от других наркотичес­ких анальгетиков к Дюрогезику необходимо подсчитать предшествовавшую суточную потребность в анальгетике.

HJIPнаркотических анальгетиков. Основные НЛР наркотических анальге­тиков связаны с их фармакологическими свойствами. Следует иметь в виду способность препаратов угнетать дыхание. При введении морфина в терапев­тических дозах некоторое урежение дыхания компенсируется его углублени­ем, поэтому объем легочной вентиляции обычно не снижается. Однако при увеличении дозы этот эффект представляет опасность для пациентов в связи с возможным развитием апноэ. Особенно это касается пожилых больных и де­тей первых лет жизни. К действию опиатов повышено чувствительны боль­ные гипотиреозом и болезнью Аддисона.

У пациентов с ХОБЛ, эмфиземой легких, деформациями грудной клетки также легко развивается дыхательная недостаточность. Угнетение дыхания, подавление кашлевого рефлекса, а иногда и развитие бронхоспазма представ­ляют особенную опасность при применении наркотических анальгетиков у больных бронхиальной астмой.

При использовании наркотических анальгетиков для обезболивания родов возможно угнетение дыхания новорожденного. В этих случаях отдают пред­почтение промедолу. Обычно этот препарат не влияет на новорожденного, хотя при патологии беременности, недоношенности, асфиксии в родах в соче­тании с некоторыми другими ЛC также возможно угнетение дыхания у мла­денца.

Прием наркотических анальгетиков, особенно морфина, приводит к раз­витию запора, что особенно нежелательно в послеоперационном периоде, а также у онкологических больных, получающих паллиативную терапию. Запо­ры - стабильно сохраняющееся побочное действие морфина и кодеина неза­висимо от длительности их применения. У ряда пациентов бывает рвота, тре­бующая применения противорвотных средств, например метоклопрамида. Противорвотные препараты можно отменить через 2 нед, поскольку наступает резистентность к рвотному действию морфина.

Наркотические анальгетики способны повышать внутричерепное давле­ние, в связи с чем возникает выраженная головная боль.

Повторные введения наркотических анальгетиков приводят к развитию толерантности. Клиническую значимость она приобретает обычно через 2-3 нед ежедневного применения терапевтических доз. Толерантность быстрее формируется при частом применении больших доз и имеет перекрестный ха­рактер. При ослаблении действия, например, промедола будет снижена эф­фективность и морфина, и других препаратов. Впрочем, при использовании препаратов из группы агонистов-антагонистов толерантность меньше. Кроме того, не отмечается перекрестной толерантности к агонистам и агонистам-антагонистам опиатных рецепторов.

Лекарственная зависимость. Повторное использование наркотических аналь­гетиков приводит к развитию лекарственной зависимости. Скорость ее форми­рования и выраженность неодинаковы при применении различных препаратов. На первых этапах зависимость психическая. Причиной ее формирования явля­ются эйфория и седативный эффект. Постепенно развивается физическая зави­симость с возникновением синдрома отмены (абстинентного синдрома) при прекращении введения наркотических анальгетиков. Интенсивность абстинен­ции зависит от того, какой препарат использовали. Наиболее выражен синдром отмены при использовании морфина (или героина у наркоманов). В первые 6- 10 ч после лишения препарата постепенно нарастают тревога, беспокойство, агрессивность. Затем появляются зевота, обильное потоотделение, слезотече­ние и насморк. Все эти проявления усиливаются в первые 24 ч. Затем у больно­го расширяются зрачки, появляется «гусиная кожа», возникают болезненные судороги икроножных мышц и мышц живота, развиваются понос, рвота. Повы­шаются АД и температура тела, достигая максимума на 3-4-й день. Субъектив­ные ощущения крайне тяжелые и достигают пика через 2-3 дня после лишения наркотического анальгетика, постепенно ослабевая к 5-10-му дню.

Синдром отмены при использовании агонистов-антагонистов менее выра­жен. У больных отмечают тревожность, беспокойство, потерю аппетита, тахи­кардию, повышение температуры тела, озноб, спазмы гладкой мускулатуры органов брюшной полости.

Острый синдром отмены можно наблюдать на фоне регулярного приема опиоидных агонистов при введении антагониста (налоксон) либо агониста-антагониста.

Абстинентный синдром бывает у младенцев, рожденных женщинами-наркоманками. В первые часы после рождения у новорожденного развиваются обильная потливость, учащение дыхания с возможным возникновением гипервентиляционного синдрома, нарушение сна, неэмоциональный крик с вы­сокочастотными компонентами, тремор, гипервозбудимость, судороги, рвота, диарея, заложенность носа, чиханье, субфебрильная и фебрильная температу­ра тела. Выраженная абстиненция может вести к нарушению адаптации ново­рожденного, возможны нарушения дыхания и даже внезапная смерть.

При тяжелом абстинентном синдроме у новорожденного его приходится корректировать с помощью медикаментов. Обычно рекомендуется использо­вать фенобарбитал в суточной дозе 6-9 мг/кг, разделенной на 3 приема, в течение 2 нед с уменьшением дозы после устранения признаков гипервозбу­димости. При судорогах необходима гораздо большая доза фенобарбитала.

Острое отравление наркотическими анальгетиками возможно при случайном приеме этих препаратов или их структурных аналогов. В последние годы осо­бенно часто приходится сталкиваться с отравлением опиатами у наркоманов. Особенно высока вероятность тяжелого отравления при использовании нар­команами синтетических фентанилов.

Основные проявления интоксикации наркотическими анальгетиками - угнетение функции большинства отделов ЦНС. Наибольшую значимость имеет угнетение дыхания, которое определяет тяжесть интоксикации и развитие других симптомов. Наблюдается выраженное снижение числа дыханий с появлением периодов апноэ (дыхание Чейна-Стокса). Дыхание становится поверхност­ным. Развиваются гипоксемия, гипоксия и ацидоз. Повышение содержания углекислоты в крови ведет к расширению сосудов мозга, что в свою очередь способствует повышению внутричерепного давления. В тяжелых случаях раз­вивается отек мозга. При длительной гипоксии к дыхательному ацидозу при­соединяется метаболический, нарушается водно-электролитный баланс. Воз­можно развитие отека легких - это достаточно частое осложнение тяжелых отравлений опиатами.

Мочеиспускание и дефекация задержаны. В связи с высвобождением гис­тамина могут наблюдаться гиперемия лица, кожный зуд. Важный диагности­ческий признак интоксикации морфином и его аналогами - выраженный миоз и отсутствие реакции зрачков на свет. При прогрессировании гипоксии мозга зрачки расширяются. Температура тела сначала повышается, а затем наблюда­ется гипотермия.

Наряду с выраженным угнетением ЦНС в виде сопора и комы могут раз­виваться признаки энцефалопатии с гиперкинезами и судорогами. Последние обычно предшествуют коматозному состоянию.

В диагностике отравления наркотическими анальгетиками значительную помощь можег оказать определение этих соединений в биологических жидко­стях. Однако наиболее важным дифференциально-диагностическим призна­ком является реакция больного на налоксон. Введение этого препарата вы­полняет и лечебную функцию.

Налоксон - конкурентный антагонист опиатных рецепторов. Внутривенное введение препарата быстро устраняет угнетение дыхания, восстанавливает сознание. Поскольку налоксон - конкурентный антагонист, при отравлении большими дозами опиатов требуются и большие количества налоксона, обыч­но 0,4-2 мг. Следует помнить, что налоксон достаточно быстро выводится из организма. Т1/2 30-80 мин, поэтому при отравлении наркотическими анальге­тиками длительного действия его нужно вводить повторно.

Для борьбы с передозировкой наркотических анальгетиков можно приме­нить антагонист опиатов налтрексон.

Налорфин - агонист-антагонист нарко­тических анальгетиков в настоящее время не используют.

Морфин поступает из крови в желудочно-кишечный тракт, поэтому при лечении таких отравлений необходимы повторное введение сорбентов и про­мывание желудка.

Взаимодействие с другими ЛС. Наркотические анальгетики комбинируют с другими ЛС для усиления обезболивающего действия, наиболее часто с ней­ролептическими средствами. Сочетание фентанила и дроперидола носит на­звание «таламонал» (1 мл таламонала содержит 2,5 мг дроперидола и 0,05 мг фентанила) и применяется для нейролептаналгезии. Для премедикации применяют сочетание промедола и дроперидола.

Анальгетический эффект наркотических анальгетиков могут усиливать бензодиазепиновые транквилизаторы. Комбинированное введение транквилиза­торов и анальгетиков получило название атаралгезии. Из транквилизаторов обычно используют диазепам, а из анальгетиков - фентанил. Для премедика­ции и обезболивания в послеоперационном периоде находит применение со­четание промедола и диазепама.

В последние годы обнаружено потенцирующее действие трициклических антидепрессантов в отношении противоболевого эффекта анальгетиков. Со­четание промедола с амитриптилином или имипрамином обеспечивает устранение боли в послеоперационном периоде на 9- 12 ч. Показана хорошая эф­фективность комбинации фентанила с трициклическими антидепрессантами у больных с длительным болевым синдромом при инфаркте миокарда. Важно, что гемодинамические расстройства при антидепраналгезии наблюдаются у таких пациентов реже, чем при нейролептаналгезии.

Эффективность опиоидов можно блокировать введением антагонистов (налоксон). Антагонисты ослабляют все эффекты наркотических анальге­тиков, в том числе угнетающее влияние на дыхательный центр и противо­болевое действие.